[正确答案]A
[正确率]84.06%
[解析]
[考点定位] 肥厚性心肌病。（P266）““1.症状 最常见的症状是劳力性呼吸困难和乏力”。（P266）“2.体征…心尖部也常可听到收缩期杂音，这是因为二尖瓣前叶移向室间隔导致二尖瓣关闭不全。增加心肌收缩力、减轻心脏后负荷的药物和动作，如应用正性肌力药、作Valsalva动作、取站立位、含服硝酸甘油等均可使杂音增强”。[题眼解析] 肥厚性心肌病（HCM）是一种遗传性心肌病，以心室非对称性肥厚为解剖特点。根据左心室流出道有无梗阻可分为梗阻性和非梗阻性HCM。最常见的症状是劳累性呼吸困难和乏力，部分患者有晕厥。流出道梗阻的患者可于胸骨左缘第3～4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音。硝酸甘油可以扩张外周血管，降低回心血量，加重病情。患者的症状提示为肥厚性心脏病（A对）。鉴别：扩张型心肌病以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征，心界扩大，可有充血性心力衰竭症状，心脏听诊可闻及奔马律，偶有心尖部收缩期杂音（二三尖瓣关闭不全），与该患者不符（B错）。先天性心脏病常幼年发病（C错）。缺血性心脏病口服硝酸甘油可缓解而不是加重（D错）。[技巧总结] 关于题干出现的心音和杂音：①心音：在心动周期中，由于心肌的收缩和舒张、瓣膜启闭、血流冲击心室壁及大动脉壁以及血液在心室内形成的漩涡等因素引起的机械振动，通过周围组织传导到胸壁，将听诊器放置于胸壁一定部位，所听到的与心动周期同步的声音称为心音。分为第一心音（S₁）、第二心音（S₂：A₂、P₂）、第三心音（S₃）、第四心音（S₄）。②心脏杂音：指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管振动所产生的异常声音。按其响度分为6级，收缩期杂音2级以下为功能性，吹风样；3级以上为器质性，响亮而粗糙。 注意区分心音和杂音。梗阻型肥厚性心肌病患者在胸骨左缘可闻及收缩期杂音，是因为二尖瓣前叶受快速血流通过狭窄的流出道的负压影响，二尖瓣前叶移向室间隔导致二尖瓣关闭不全，使杂音增强的因素：硝酸甘油、强心药、站位、Valsava动作。此时心室前负荷减少，心室舒张末期容积减少，二尖瓣前叶更加前向运动，梗阻加重。A₂为第二心音，使用硝酸甘油后，外周血管扩张，后负荷下降，主动脉残留血较少，主动脉瓣关闭时A₂减弱。
97.2009N97A患者，男，36岁，三年来出现劳累后胸闷头晕，一小时前因胸闷自服硝酸甘油后感头晕加重，并出现短暂黑矇而来院，既往无高血压，无烟酒史，其父有类似病史，查体：120/70mmHg，HR68次/分，双肺（-），心界不大，心律整，胸骨左缘第3～4肋间可闻3/6级收缩期吹风样杂音，A₂减弱。应首选的检查是
A．心电图
B．超声心动图
C．心肌核素显像
D．冠状动脉造影
