[正确答案]D
[正确率]93.94%
[解析]
[考点定位] 感染性心内膜炎的诊断。（P309）“（一）发热 发热是感染性心内膜炎最常见的症状，除有些老年或心、肾衰竭重症病人外，几乎均有发热”（P309）“心脏杂音 高达85％的病人可闻心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。急性者要比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音。瓣膜损害所致的新的或增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见”。（P310）“动脉栓塞 赘生物引起动脉栓塞占20％～40％，尸检检出的亚临床型栓塞更多。栓塞可发生在机体的任何部位，脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位”（D对）。[题眼解析] 患者青年女性，发热、乏力（感染性中毒症状）、咳嗽1月，左眼失明1天（考虑赘生物脱落导致视网膜动脉栓塞），既往有心脏杂音；T37.9℃，心尖部3/6级收缩期吹风样杂音（提示存在二尖瓣关闭不全，为感染性心内膜炎常见的基础疾病）；实验室检查显示：患者存在感染发热、心脏杂音、周围体征、贫血、肾损伤等症状，故考虑诊断为感染性心内膜炎（D对）。鉴别：肺结核，患者可有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，可有结核性心包积液等体征，但不会引起心尖部杂音与单眼失明（A错）；缺铁性贫血，患者血常规示轻度贫血，但无其他临床资料可进一步支持为缺铁贫，急性感染性心内膜炎亚急性患者可见贫血（B错）；急性感染性心内膜炎多数可有肾损伤，该患者目前无明显高血压，严重蛋白尿、血尿等症状，尚不支持肾炎综合征（C错）。[技巧总结] 感染性心内膜炎按照病程可分为急性与亚急性感染性心内膜炎，二尖瓣与主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、室间隔缺损、法洛四联症等是其高危因素，心脏内膜表面伴赘生物形成。①急性感染性心内膜炎多发生于正常的心脏。病原菌通常是高毒力的细菌，如金葡菌或真菌。起病往往突然，伴高热、寒战，全身毒血症症状明显，常是全身严重感染的一部分，病程多急骤凶险，易掩盖急性感染性心内膜炎的临床症状。②亚急性感染性心内膜炎多数起病缓慢，有全身不适、疲倦、低热及体重减轻等非特异性症状。少数以并发症形式起病，如栓塞、不能解释的卒中、心瓣膜病的进行性加重、顽固性心力衰竭、肾小球肾炎和手术后出现心瓣膜杂音等。③病史 部分患者发病前有龋齿、扁桃体炎、静脉插管、介入治疗或心内手术史。
94.2008N94A患者，女，34岁。因1个月来发热、乏力、咳嗽，1天来左眼突然失明来院。既往有心脏杂音。查体：体温37.9℃，脉率96次/分，血压128/75mmHg，左眼视力消失，双肺(-)，心界不大，心尖部3/6级收缩期吹风样杂音，肝未及，脾肋下可及。化验：Hb96g/L，WBC12.8×10⁹/L，尿蛋白(±)，镜检RBC1～3个/HP。该患者不可能出现的体征是
A．Roth斑
B．杵状指
C．水冲脉
D．Osler结节
