[正确答案]C
[正确率]50.18%
[解析]
[考点定位] 原发性心肌病的治疗。（P264）“（二）针对心力衰竭的药物治疗 在疾病早期…尚无心力衰竭的临床表现。此阶段应积极地进行早期药物干预治疗，包括β受体拮抗剂、ACEI或ARB…随病程进展…出现心力衰竭的临床表现…应按慢性心力衰竭治疗指南进行治疗”。（P171）“ACEI的副作用主要包括低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳和血管性水肿等。有威胁生命的不良反应（血管性水肿和无尿性肾衰竭）、妊娠期妇女及ACEI过敏者应禁用；低血压、双侧肾动脉狭窄、血肌酐明显升高（＞265μmol）、高血钾（＞5.5mmol/L）者慎用”（AB错）。（P173）“慢性心力衰竭的治疗并不推荐血管扩张药物的应用，仅在伴有心绞痛或高血压的病人可考虑联合治疗”（D错）。[题眼解析] 正常肾小球滤过率（GFR）为120～160ml/min，本例为25ml/min，故患者已经进入肾衰竭期（即GFR为正常值的10%～25%）。患者有扩张型心肌病，伴心衰、肾衰。虽然血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利）和血管紧张素受体抑制剂（氯沙坦）都可保护肾功能，但在患者严重肾功能不全时，ACEI和ARB都可以加重肾缺血，引起肾功能进一步恶化。目前教材要求血肌酐超过265umol/L即为禁用指证，虽然血肌酐与肾小球滤过率并不完全平行，但在题干所示肾衰竭期时，患者肾功能应很差，ACEI和ARB都有风险。患者扩张型心肌病，由肺底多数湿啰音，LVEF 31%，可知此时合并重度心衰，β受体阻滞剂有加重心衰风险，不适合。患者有体循环淤血和肺循环淤血症状，需使用利尿剂治疗，但患者肾功能差，氢氯噻嗪效果不佳，且易蓄积中毒，不适合。呋塞米在此种状态下使用比较合适，螺内酯则有导致高钾血症风险，虽非绝对禁忌，但应严格监测血钾。硝酸酯类仅在伴有心绞痛或高血压的心衰患者中考虑联合用药，此患者血压偏低，硝酸酯类药物有低血压风险，当然如果常规利尿、强心治疗无效，可考虑加小剂量硝酸酯类药物扩血管，缓解心衰症状，但需严密监测血压。综上，此题各答案均不严谨。原答案为C，但此题不严谨。[技巧总结] ①ACEI、β受体拮抗剂和盐皮质激素受体括抗剂（MRA）对改善扩张性心肌病预后有明确的疗效。临床上一般不宜将ACEI、ARB、MRA三者合用。②使用ACEI或ARB可能导致肾小球滤过率的降低。不过ARB对出球小动脉的舒张作用没有ACEI明显，因此使用ARB时，肾小球滤过率下降不是太大，同时ARB对醛固酮的抑制作用也小于ACEI，因此对血钾影响也小于ACEI。
63.2008N63A下列选项中，不属于我国COPD发病的常见危险因素是
A．吸烟及大气污染
B．职业性粉尘暴露
C．儿童时期下呼吸道感染
D．先天性α₁抗胰蛋白酶缺乏
