[正确答案]D
[正确率]85.75%
[解析]
[考点定位]原发性心肌病的鉴别诊断。（P270）“鉴别诊断应除外缩窄性心包炎，两者的临床表现及血流动力学改变十分相似”（D对）。[题眼解析]缩窄性心包炎因心包增厚、粘连、钙化，导致心脏舒张功能受限；限制型心肌病因心内膜纤维化而导致心脏舒张功能受限，因此两者临床表现较为类似。缩窄性心包炎的表现可归结为呼吸困难，静脉回心血流量障碍及心尖的负性搏动。限制型心肌病临床表现酷似缩窄性心包炎，又被称为缩窄性心内膜炎。两者的鉴别点为缩窄性心包炎可闻及心包叩击音，常存在奇脉等（D对）。肥厚型心肌病为常染色体显性遗传病，主要为心室肥厚，可于胸骨左缘第3～4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音（A错）；风湿性心脏病呈自限性，急性发作时通常以关节炎较为明显，反复发作后常遗留轻重不等的心脏损害（B错）；冠心病指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，其表现不同于缩窄性心包炎（C错）；肺心病是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病（E错）。[技巧总结]心包缩窄使心室舒张期扩张受阻，充盈减少，心搏量下降，为维持心排血量，心率必然代偿性增快。由于回流受阻，可出现静脉压升高、颈静脉怒张、肝大、腹腔积液、下肢水肿、奇脉等。由于吸气时周围静脉回流增多，而已缩窄的心包使心室无法适应性扩张，致使吸气时颈静脉压进一步升高，静脉扩张更明显，称Kussmaul征。胸部X线有时可见心包钙化。超声心动图有时可见心包增厚。本病除了与限制型心肌病相鉴别外，还应与心力衰竭相鉴别，心力衰竭常有心界扩大、双下肺湿啰音等体征，胸部X线可见心影增大、肺淤血，超声心动图可帮助明确诊断。当本病以腹腔积液为主时，应注意与肝硬化、结核性腹膜炎等相鉴别。心包切除术是唯一有效的治疗方法。
53.2003N53A男性，47岁，10天前患急性前壁心肌梗死入院，一天来胸痛再发，呈持续性，在吸气时及仰卧位时加重，坐位或前倾位时可减轻。查体：体温37.5℃，血压正常，右肺底叩浊，呼吸音减弱，可闻及心包摩擦音，胸部X线片示右侧胸腔少量积液。WBC11×10⁹/L，血沉28mm/h。最可能的诊断是
A．心肌梗死扩展
B．不稳定型心绞痛
C．变异型心绞痛
D．肺栓塞
E．心肌梗死后综合征
