[正确答案]A
[正确率]67.64%
[解析]
[考点定位]高血压急症。（P257）“高血压急症和亚急症高血压急症是指原发性或继发性高血压病人，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过180/120mmHg），伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现…少数病人病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，并有头痛，视力模糊，眼底出血、渗出和视盘水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿，称为恶性高血压”。（P257-P258）“1.治疗原则…（3）合理选择降压药…要求起效迅速，短时间内达到最大作用；作用持续时间短，停药后作用消失较快（B对）；不良反应较小。另外，最好在降压过程中不明显影响心率、心输出量和脑血流量。（4）避免使用的药物…治疗开始时也不宜使用强有力的利尿药”（D错）。（P258）“高血压合并其他临床情况…ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，但要注意在低血容量或病情晚期（肌酐清除率＜30ml/min或血肌酐超过265μmol/L，即3.0mg/dL）有可能反而使肾功能恶化”（A错，为本题正确答案）。[题眼解析]此题争议较多。当血肌酐大于265μmol/L时，不宜使用ACEI类药物，该例患者血肌酐为337μmol/L，但也有研究表明，患者在血肌酐较高的情况下使用ACEI或ARB类药物，对肾脏依然有较好的保护作用；该患者血压较高，肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活，外周血管阻力明显升高，循环血量明显下降，所以不宜使用过强、过快的利尿剂。患者血肌酐为337μmol/L，滤过率多低于30，氢氯噻嗪一般无效。故ACD选项都不甚恰当。原答案为A。[知识拓展]高血压急症控制性降压：初始阶段（数分钟到1小时内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%；随后的2～6小时内将血压降至安全水平，一般为160/100mmHg左右；如果可耐受，临床情况稳定，在随后24～48小时逐步降至正常。如果降压后发现有重要脏器缺血表现，血压降低幅度应更小。在随后的1～2周内逐步降至正常水平。
104.2012N104A男性，45岁。间断全身轻度水肿5年，加重伴视物模糊1天入院。测血压180/135mmHg，化验尿蛋白(++)，尿沉渣镜检RBC8～10个/HP，24小时尿蛋白定量1.3g，血Cr337μmol/L。病情稳定后，为明确诊断，最重要的检查是
A．眼底检查
B．肾动态显像
C．肾穿刺活检
D．双肾B型超声
