116.2016N116A女性，63岁。半年来因下肢骨关节病疼痛服用布洛芬治疗。10天来上腹不适，1周前突发腹痛，经禁食、输液4天后好转，但仍觉上腹胀满，不能进食，发热。查体：T37.8℃，P96次/分，BP130/80mmHg，上腹饱满有压痛，轻度肌紧张，肠鸣音正常。 B超：胆囊6.8×3.5cm，壁厚3mm，胰腺显示不清，上腹肝下有一直径10cm含液性病变。化验：WBC14×10⁹/L，中性粒细胞84%，Hb112g/L，血尿淀粉酶正常。患者最可能的诊断是
A．胃穿孔后包裹积液
B．胆囊穿孔包裹积液
C．胰腺假性囊肿
D．巨大肝囊肿
[正确答案]A
[正确率]73.67%
[解析]
[考点定位] 胃十二指肠穿孔的诊断和鉴别诊断。（P340）“病人多有溃疡病史，部分病人有服用阿司匹林等非甾体抗炎药或皮质激素病史”。[题眼解析] 本例患者因关节痛长期服用布洛芬，布洛芬属于非甾体抗炎药，可导致消化性溃疡。患者1周前突发腹痛，经保守治疗后好转，B超提示上腹液性病变，应考虑消化性溃疡小穿孔并发的包裹性积液（A对）。B超提示胆囊壁未增厚，说明无炎性水肿（B错）。患者血尿淀粉酶正常，不考虑由胰腺炎导致的胰腺假性囊肿（C错）。B超提示病变在肝下而非肝内，故病变不是肝囊肿（D错）。[知识拓展] 胰腺假性囊肿多继发于急慢性胰腺炎和胰腺损伤，由血液、胰液外渗以及胰腺自身消化导致局部组织坏死崩解物等的聚积，不能吸收而形成，囊壁由炎性纤维结缔组织构成，囊内无胰腺上皮层衬垫，因此称为胰腺假性囊肿。
117.2016N117A女性，63岁。半年来因下肢骨关节病疼痛服用布洛芬治疗。10天来上腹不适，1周前突发腹痛，经禁食、输液4天后好转，但仍觉上腹胀满，不能进食，发热。查体：T37.8℃，P96次/分，BP130/80mmHg，上腹饱满有压痛，轻度肌紧张，肠鸣音正常。 B超：胆囊6.8×3.5cm，壁厚3mm，胰腺显示不清，上腹肝下有一直径10cm含液性病变。化验：WBC14×10⁹/L，中性粒细胞84%，Hb112g/L，血尿淀粉酶正常。此时最适宜的处理措施是
A．胆囊切除术
B．继续保守治疗
C．穿刺置管引流
D．开腹探查
[正确答案]C
[正确率]59.15%
[解析]
[考点定位]胃十二指肠溃疡穿孔的治疗（九版外科学未明确说明）。[题眼解析]患者穿孔很轻（发病7天，目前血压、心率、Hb均正常），通过禁食水、抑酸、抗炎等对症治疗可能愈合，但已有压迫症状（上腹胀满、不能进食），则需进一步处理包裹积液，最适宜的处理措施是穿刺置管引流（C对），而不是继续保守治疗（B错）。胆囊切除术适用于胆囊炎的治疗，不适用于本例的治疗（A错）。开腹探查创伤大、易增加腹腔污染风险，暂不考虑（D错）。[知识拓展]非手术治疗主要是通过胃肠减压，抗生素控制感染，待溃疡穿孔自行闭合，腹腔渗液自行吸收。非手术治疗应掌握严格的适应证：①穿孔小，渗出量不多，症状轻；②病人不能耐受手术或无施行手术条件者；③穿孔时间已超过24～72h，临床表现不重或已有局限趋势者（可能形成脓肿）。
118.2016N118A女性，16岁。6个月来左小腿上段肿胀疼痛，近1个月来肿胀明显，以夜间痛为著。查体：左小腿上段肿胀，浅静脉怒张，压痛明显，触及一直径约6cm左右肿块，质硬，固定，边界不清。X线检查示左胫骨上端呈虫蚀状溶骨性破坏，骨膜反应明显，可见Codman三角。最可能的诊断是
A．左胫骨软骨肉瘤
B．左胫骨骨肉瘤
C．左胫骨骨巨细胞瘤恶变
D．左胫骨慢性骨髓炎
[正确答案]B
[正确率]87.74%
[解析]
[考点定位] 骨肉瘤的诊断。（P776-P777）“骨肉瘤是一种最常见的恶性骨肿瘤…好发于青少年，好发部位为股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端…主要症状为局部疼痛，多为持续性，逐渐加重，夜间尤重。可伴有局部肿块，附近关节活动受限。局部表面皮温升高，静脉怒张…X线可表现为不同形态，密质骨和髓腔有成骨性、溶骨性和混合性骨质破坏，骨膜反应明显，呈侵袭性发展，可见Codman三角或呈‘日光射线’形态。”（B对）[题眼解析]骨肉瘤好发于青少年，好发部位为股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端，可伴有局部肿块，附近关节活动受限，局部表面皮温升高，静脉怒张，X线可表现为不同形态，密质骨和髓腔有成骨性、溶骨性和混合性骨质破坏，骨膜反应明显，呈侵袭性发展，可见Codman三角或呈“日光射线”形态，根据该患者的临床表现及X线检查结果，最可能的诊断是左胫骨骨肉瘤（B对）。软骨肉瘤好发于成人和老年人；男性稍多于女性。好发部位骨盆最多见，其次是股骨近端、肱骨近端和肋骨，X线表现为密度减低的溶骨性破坏，边界不清，病灶内有散在的钙化斑点或絮状骨化影，典型者可有云雾状改变（A错）。骨巨细胞瘤典型的X线特征为骨端偏心位、溶骨性、囊性破坏而无骨膜反应，病灶膨胀生长、骨皮质变薄，呈肥皂泡样改变（C错）。慢性骨髓炎X线平片可显示有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区。表现为浓白致密，边缘不规则，完全孤立的死骨及大量较致密的新骨形成。骨膜反应为层状，部分呈三角状，如骨肿瘤。CT可以显示出脓腔与小型死骨（D错）。[知识拓展]骨巨细胞瘤为低度恶性或潜在恶性的肿瘤。本病多在20～50岁发病，女性高于男性。骨巨细胞瘤的原发部位多发生在骨骺，随病灶的扩大逐渐侵及干骺端。骨巨细胞瘤多侵犯长骨，以股骨下端及胫骨上端为最多。
119.2016N119A女性，16岁。6个月来左小腿上段肿胀疼痛，近1个月来肿胀明显，以夜间痛为著。查体：左小腿上段肿胀，浅静脉怒张，压痛明显，触及一直径约6cm左右肿块，质硬，固定，边界不清。X线检查示左胫骨上端呈虫蚀状溶骨性破坏，骨膜反应明显，可见Codman三角。在手术治疗前，必须要进行的检查是
A．头颅CT
B．肿块穿刺物细菌培养
C．胸部X线摄片
D．腹股沟淋巴结活检
[正确答案]C
[正确率]70.56%
[解析]
[考点定位] 骨肉瘤的辅助检查。（P777）“骨肉瘤肺转移的发生率极高，属G2T1-2M1者，除上述治疗外，还可行手术切除转移灶。”[题眼解析] 由上题可知，本例最可能的诊断是左胫骨骨肉瘤。由于骨肉瘤肺转移发生率较高，故手术前应做胸部X线摄片，确定有无肺转移，若肺部发生转移，应及时手术切除转移灶（C对）。骨肉瘤不易发生脑转移及淋巴结转移，术前头颅CT和腹股沟淋巴结活检不必要（AD错）。肿块穿刺物细菌培养适用于骨髓炎患者，有助于感染病菌的诊断，以便及时正确用药（B错）。[知识拓展]在成骨性骨肉瘤的病例，可以在早期发现血液中骨源性碱性磷酸酶增高，这与该肿瘤的成骨作用有关。病理诊断是治疗的依据。当考虑到骨肉瘤的诊断时，进行活体组织检查，尽快得到病理学检查的确认，对明确诊断和治疗有重要的意义。
120.2016N120A女性，16岁。6个月来左小腿上段肿胀疼痛，近1个月来肿胀明显，以夜间痛为著。查体：左小腿上段肿胀，浅静脉怒张，压痛明显，触及一直径约6cm左右肿块，质硬，固定，边界不清。X线检查示左胫骨上端呈虫蚀状溶骨性破坏，骨膜反应明显，可见Codman三角。目前最适合的治疗方案是
A．抗生素治疗
B．病灶切除，手术前后化疗
C．肿瘤刮除、骨水泥充填术
D．单纯化疗
[正确答案]B
[正确率]90.89%
[解析]
[考点定位] 骨肉瘤的治疗。（P777）“术前大剂量化疗，然后根据肿瘤浸润范围做根治性切除瘤段、植入假体的保肢手术或截肢术，术后继续大剂量化疗。”（B对）[题眼解析] 骨肉瘤患者，术前大剂量化疗，然后根据肿瘤浸润范围做根治性切除瘤段、植入假体的保肢手术或截肢术，术后继续大剂量化疗，所以目前最适合的治疗方案是病灶切除，手术前后化疗（B对）。抗生素治疗适用于骨髓炎的治疗（A错）。肿瘤刮除、骨水泥充填术适用于骨巨细胞瘤的治疗（C错）。单纯化疗不能达到治愈骨肿瘤的目的，需联合手术治疗（D错）。[知识拓展]转移性骨肿瘤好发中老年人，原发灶以乳腺癌、前列腺癌、肺癌和肾癌等常见，溶骨性转移，血钙升高；成骨性转移血碱性磷酸酶升高；前列腺癌转移酸性磷酸酶升高。治疗宜姑息治疗为主。
