56.2016N56A对诊断甲状腺滤泡癌最有价值的病理变化是
A．肿瘤呈浸润性生长
B．肿瘤分化差，形态类似胚胎期甲状腺组织
C．肿瘤细胞高度异形
D．肿瘤细胞核为毛玻璃样
[正确答案]A
[正确率]45.57%
[解析]
[考点定位]甲状腺滤泡癌的病理特点。[题眼解析] 甲状腺滤泡癌肉眼观，结节状，包膜不完整，肿瘤呈浸润性生长，侵犯周围组织或器官时可引起相应的症状，故对诊断甲状腺滤泡癌最有价值的病理变化是肿瘤呈浸润性生长（A对）。甲状腺癌分为乳头状癌、滤泡癌、髄样癌和未分化癌四型。“肿瘤分化差，形态类似胚胎期甲状腺组织”和“肿瘤细胞高度异型”对诊断甲状腺未分化癌具有价值（BC错）。“肿瘤细胞核为毛玻璃样”是乳头状癌特点（D错）。[知识拓展]①甲状腺滤泡癌较常见，仅次于甲状腺乳头状癌而居第2位。多发于40岁以上女性，早期易血道转移，癌组织侵犯周围组织或器官时可引起相应的症状。②病理特点为肉眼观呈结节状，包膜不完整，境界较清楚，切面灰白、质软；镜下可见不同分化程度的滤泡。
57.2016N57A下列可导致发绀的疾病中，属于混合性发绀的是
A．肺栓塞
B．阻塞性肺气肿
C．心力衰竭
D．亚硝酸盐中毒
[正确答案]C
[正确率]57.87%
[解析]
[考点定位] 发绀的病因与分类。（八版诊断学P21）“（3）混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀同时存在。可见于心力衰竭等”（C对）。[题眼解析] 真性发绀分为：①中心性发绀：为全身性发绀，受累部分的皮肤是温暖的，肺栓塞、阻塞性肺气肿均可导致中心性发绀（AB错）；②周围性发绀：由周围循环血流障碍所致，发绀常出现于肢体的末端与下垂部位；③混合性发绀：是指中心性发绀与周围性发绀同时存在，可见于心力衰竭（C对）。亚硝酸盐中毒引起的发绀属于高铁血红蛋白血症所致的发绀，不属于真性发绀（D错）。[知识拓展] 发绀是指血液中去氧血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，也可称为紫绀。这种改变常发生在皮肤较薄，色素较少和毛细血管较丰富的部位，如唇，指（趾），甲床等。
58.2016N58A下列疾病中，可出现杵状指（趾）的是
A．肝硬化
B．慢性支气管炎
C．肢端肥大症
D．缺铁性贫血
[正确答案]A
[正确率]51.65%
[解析]
[考点定位] 四肢与关节检查。（八版诊断学P212）“杵状指（趾）常见于：①呼吸系统疾病，如慢性肺脓肿、支气管扩张和支气管肺癌；②某些心血管疾病，如发绀型先天性心脏病，亚急性感染性心内膜炎；③营养障碍性疾病，如肝硬化（A对）”。[题眼解析] 杵状指（趾）常见于：①呼吸系统疾病，如慢性肺肿脓、支气管扩张、支气管肺癌；②心血管疾病，如发绀型先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎；③营养障碍性疾病，如肝硬化（A对）。慢性支气管炎不出现杵状指（B错）。肢端肥大症是一种内分泌代谢疾病，由于生长激素过度分泌，导致患者手脚粗大肥厚，生理功能异常，一般不出现杵状指（C错）。缺铁性贫血可出现匙状甲而不是杵状指（D错）。[知识拓展] 杵状指（趾）与肢体末端慢性缺氧、代谢障碍、中毒性损害有关，缺氧时末端肢体毛细血管增生扩张，因血流丰富、软组织增生，末端膨大。
59.2016N59A女性，32岁。患特发性肺动脉高压，可能出现的体征是
A．心尖搏动呈抬举样
B．心尖搏动向左侧移位
C．心尖部可闻及收缩期杂音并向左腋下传导
D．心底部第二心音逆分裂
[正确答案]B
[正确率]53.88%
[解析]
[考点定位]肺动脉高压的临床表现。（九版诊断学P144）“心尖抬举性搏动…为左心室肥厚的体征”（A错）。（九版诊断学P143）“表3-5-7”（B对）。（P111）“P₂＞A₂，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示有右心室肥厚”（C错）。（九版诊断学P151）“通常分裂…见于某些右心室排血时间延长的情况，如二尖瓣狭窄伴肺动脉高压…反常分裂：又称逆分裂，指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣…S₂逆分裂是病理性体征，见于完全性左束支传导阻滞。另外主动脉瓣狭窄或重度高血压时，左心排血受阻，排血时间延长使主动脉瓣关闭明显延迟，也可出现S₂反常分裂”（D错）。[题眼解析]长期肺动脉高压可致右心室肥大，出现胸骨左缘第3～4肋间抬举性搏动，心尖搏动向左移位（B对）。心尖抬举样搏动可见于左心室肥大（A错）。特发性肺动脉高压导致右心室肥大，而右心室肥大可致三尖瓣相对性关闭不全，于三尖瓣区闻及收缩期杂音，而不是心尖部（C错）。肺动脉高压可导致第二心音通常分裂，第二心音逆分裂常见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄、重度高血压等（D错）。[知识拓展]肺动脉高压指肺动脉压力升高超过一定界值的一种血流动力学和病理生理状态。依据病理表现、血流动力学特征以及临床诊治策略将肺动脉高压分为五大类：①动脉性肺动脉高压；②左心疾病所致肺动脉高压；③缺氧和/或肺部疾病引起的肺动脉高压；④慢性血栓栓塞性肺动脉高压；⑤多种机制和/或不明机制引起的肺动脉高压。
60.2016N60A男性，60岁。因1年来反复发生夜间阵发性呼吸困难，2个月来心悸、气短、不能平卧、尿少、下肢水肿来院，3年前患广泛前壁心肌梗死。入院查体：T36.7℃，P67次/分，BP120/65mmHg，半卧位，颈静脉充盈，双肺底均可闻及湿性啰音，心界扩大，心律不整，心率98次/分，心音强弱不等，肝肋下2cm，双下肢凹陷性水肿(++)。该患者治疗中，不宜选用的药物是
A．洋地黄
B．华法林
C．β受体拮抗剂
D．血管紧张素转换酶抑制剂
[正确答案]C
[正确率]66.10%
[解析]
[考点定位]慢性心力衰竭的药物治疗。（P172）“伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭是应用洋地黄的最佳指征，包括扩张型心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、陈旧性心肌梗死及高血压性心脏病所致慢性心力衰竭”（A对）。（P171）“临床研究证实ACEI早期足量应用除可缓解症状，还能延缓心衰进展…的死亡率”（D对）。（P172）“β受体拮抗剂的禁忌证为支气管痉挛性疾病…重度急性心衰”（C错，为本题正确答案）。[题眼解析]该患者初步诊断为慢性全心衰竭（夜间阵发呼吸困难，半卧位，双肺底湿啰音考虑为左心衰，颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等应考虑右心衰），伴房颤（心律不整，心音强弱不等，脉搏短绌），心功能NYHA Ⅳ级（休息状态下存在心衰症状）。β受体拮抗剂由于心肌的负性作用（β₁受体抑制），严禁用于心功能NYHA Ⅳ级的心衰患者（C错，为本题正确答案）。洋地黄适用于快速房颤的收缩性心衰（A对）；房颤易发生血栓，可行华法林抗凝（B对）；早期足量使用ACEI可缓解心衰症状、延缓心衰进展（D对）。[知识拓展]①β₁受体主要分布于心脏，β₂受体主要分布于支气管、血管；②β受体拮抗剂可抑制交感神经激活对心衰代偿的不利作用，存在水钠潴留的心衰患者（如下肢水肿），需在利尿基础上应用；③哮喘、周围血管病、重度急性心衰、病窦、房室阻滞、痛风禁用，糖尿病慎用（增强胰岛素抵抗）。
