111.2016N111A女性，56岁。2天前突发持续上腹痛，阵发加剧，并腰背部胀痛，恶心、呕吐，急诊入院。既往有胆囊结石病史3年。查体：T36.9℃，P104次/分，R20次/分，BP132/82mmHg，巩膜无黄染，上腹较膨隆，压痛，轻度肌紧张及反跳痛，肠鸣音弱。化验：Hb128g/L，WBC16.7×10⁹/L，血淀粉酶786U/L，尿淀粉酶 1600U/L。为明确诊断，最有效的检查方法是
A．腹部X线片
B．腹部CT
C．腹部B超
D．ERCP
[正确答案]B
[正确率]65.59%
[解析]
[考点定位] 急性胰腺炎的影像学诊断。（P459）“CT扫描：是最具诊断价值的影像学检查。不仅能诊断急性胰腺炎，而且能鉴别是否合并胰腺组织坏死。在胰腺弥漫性肿大的背景上若出现质地不均、液化和蜂窝状低密度区，则可诊断为胰腺组织坏死。”（B对）[题眼解析]患者有胆囊结石病史，主要表现为持续剧烈腹痛、腹胀，血淀粉酶786U/L，尿淀粉酶1600U/L，故诊断急性胰腺炎。增强CT扫描是诊断胰腺炎最有价值的影像学检查，不仅能诊断胰腺炎，而且能鉴别是否合并胰腺组织坏死（B对）。腹部X线显示腹腔软组织困难（A错）。腹部B超简便易行，急腹症首诊时可选择，但易受胃肠气体干扰，影响胰腺炎诊断的准确性（C错）。ERCP为侵入性操作，急性胰腺炎患者禁用（D错）。[知识拓展]ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影术）可显示胆管、胰管，可同时行切开、引流等治疗，因其为侵入性操作检查，胰腺炎患者慎用；MRCP（磁共振胰胆管显影），利用MRI成像显示胆管、胰管，在复发性胰腺炎及原因不明的胰腺炎诊断中有重要作用。
112.2016N112A女性，56岁。2天前突发持续上腹痛，阵发加剧，并腰背部胀痛，恶心、呕吐，急诊入院。既往有胆囊结石病史3年。查体：T36.9℃，P104次/分，R20次/分，BP132/82mmHg，巩膜无黄染，上腹较膨隆，压痛，轻度肌紧张及反跳痛，肠鸣音弱。化验：Hb128g/L，WBC16.7×10⁹/L，血淀粉酶786U/L，尿淀粉酶 1600U/L。诊断确定后，首选的治疗措施是
A．急诊手术切除胆囊
B．保守治疗
C．急诊胆总管探查术
D．ERCP置管引流
[正确答案]B
[正确率]57.36%
[解析]
[考点定位] 急性胰腺炎的治疗。（P460）“非手术治疗：适应于轻症胰腺炎及尚无外科干预指征的中度重症和重症急性胰腺炎。”（B对）[题眼解析]保守治疗适用于急性胰腺炎全身反应期、水肿性及尚无感染的出血坏死性胰腺炎。该患者轻度肌紧张及反跳痛，腹膜刺激征较轻，可以首选保守治疗（B对）。有胆囊结石患者，需要在胰腺炎病情稳定后择期行胆囊切除（A错）；急诊胆总管探查术适用于急性梗阻性胆管炎（C错）；急性胰腺炎禁忌行ERCP（D错）。[知识拓展]急性胰腺炎手术适应证为：急性腹膜炎不能排除其他急腹症时；胰腺和胰周坏死组织继发感染；伴胆总管下端梗阻或胆道感染；合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。常用的手术方式是坏死组织清除加引流术。
113.2016N113A女性，35岁。9个月前因先天性胆总管囊肿行囊肿切除、胆肠Roux-Y 吻合术，术中曾输血400ml。2月来易“感冒”，自服抗生素好转，近1周来发热、寒战，最高体温达39℃ 。 查体：P123 次/分，R22 次/分，BP102/80mmHg，巩膜黄染，双肺呼吸音粗，上腹轻压痛。化验：WBC18×10⁹/L， 中性粒细胞89%，Tbil 121μmol/L，Dbil 86μmol/L，ALT203U/L。最可能的诊断是
A．急性胰腺炎
B．急性肝炎
C．急性重症胆管炎
D．上消化道穿孔
[正确答案]C
[正确率]83.34%
[解析]
[考点定位] 急性重症胆管炎的诊断。（P446）“多数病人有反复胆道感染病史和（或）胆道手术史。本病除有急性胆管炎的Charcot三联征外，还有休克、神经中枢系统受抑制表现，称为Reynolds五联征”。[题眼解析] 该患者有胆道手术史，主要表现为发热、寒战，巩膜黄染，上腹轻压痛（Charcot三联征），故最可能的诊断是急性重症胆管炎（C对）。鉴别：急性胰腺炎常为左上腹疼痛，向腰背部放射，伴腹胀、恶心、呕吐等腹膜刺激症状，黄疸少见，与该患者不符（A错）；急性肝炎，为肝细胞破坏导致的黄疸，以间接胆红素升高为主，该患者血生化示直接胆红素升高为主（B错）；上消化道穿孔，有消化性溃疡等慢性病过程，穿孔为急性发作，腹痛呈“刀割样”，“板状腹”严重腹膜炎症状，与该患者不符（D错）。[知识拓展] 急性重症胆管炎Charcot三联征：腹痛+高热寒战+黄疸。Reynolds五联征：Charcot三联征+休克+神经中枢系统抑制。
114.2016N114A女性，35岁。9个月前因先天性胆总管囊肿行囊肿切除、胆肠Roux-Y 吻合术，术中曾输血400ml。2月来易“感冒”，自服抗生素好转，近1周来发热、寒战，最高体温达39℃ 。 查体：P123 次/分，R22 次/分，BP102/80mmHg，巩膜黄染，双肺呼吸音粗，上腹轻压痛。化验：WBC18×10⁹/L， 中性粒细胞89%，Tbil 121μmol/L，Dbil 86μmol/L，ALT203U/L。下列治疗措施中，最有效的是
A．加大抗生素用量
B．ERCP置管引流
C．腹腔镜探查
D．PTCD
[正确答案]D
[正确率]63.69%
[解析]
[考点定位] 急性重症胆管炎的治疗。（P446）“原则是立即解除胆道梗阻并引流。当胆管内压降低后，病人情况常能暂时改善，有利于争取时间继续进一步治疗”（P446）“只有使胆道压力降低，才有可能中止胆汁或细菌向血液的反流，阻断病情的恶化。胆道减压主要为抢救病人生命，方法力求简单有效…PTCD（D对）：操作简单，能及时减压，对较高位胆管或非结石性阻塞效果较好，但引流管容易脱落和被结石堵塞，且需注意凝血功能”。[题眼解析] 急性重症胆管炎治疗原则是立即解除胆道梗阻并引流，PTCD（经皮肝胆管引流）操作简单，能及时减压，对较高位胆管或非结石性阻塞效果较好（D对）。胆肠Roux-Y吻合为高位吻合，ERCP置管引流（ENBD）难度大（B错）；加大抗生素用量有助于防治感染，但并非最有效的治疗措施（A错）；腹腔镜探查操作难度大，不如胆总管切开减压+T管引流快速有效（C错）。[知识拓展] 急性结石性胆囊炎急诊手术适应证：①发病在48～72小时内者；②非手术治疗无效或病情恶化者；③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。
115.2016N115A女性，35岁。9个月前因先天性胆总管囊肿行囊肿切除、胆肠Roux-Y 吻合术，术中曾输血400ml。2月来易“感冒”，自服抗生素好转，近1周来发热、寒战，最高体温达39℃ 。 查体：P123 次/分，R22 次/分，BP102/80mmHg，巩膜黄染，双肺呼吸音粗，上腹轻压痛。化验：WBC18×10⁹/L， 中性粒细胞89%，Tbil 121μmol/L，Dbil 86μmol/L，ALT203U/L。引起此病症的根本原因最可能是
A．体质虚弱易感染
B．胆肠吻合口狭窄
C．肝门部胆管癌
D．术中输血感染肝炎
[正确答案]B
[正确率]90.51%
[解析]
[考点定位] 急性重症胆管炎的病因。（P445）“近年随着手术及介入治疗的增加，由胆肠吻合口狭窄（B对）、PTC、ERCP置放内支架等引起者逐渐增多”。[题眼解析] 患者有明确的胆肠Roux-Y吻合手术史，故胆肠吻合口狭窄可能性大（B对）。该病的根本原因是梗阻，而导致反复的感染、体质虚弱（A错）；胆管癌造成的梗阻，以慢性黄疸为主要表现，合并发热、腹膜炎等感染症状少见，且患者既往术中可探查，仅术后2月新发胆管癌可能性小（C错）。术中输血感染肝炎一般不会出现白细胞及中性粒细胞增多（D错）。[知识拓展] 胆管梗阻时，经胆汁进入肝内的细菌大部分可被单核-吞噬细胞吞噬，仅约10%的细菌可逆流入血，造成菌血症。
