91.2016N91A女性，24岁。3周前上感发热、咽痛，1周来乏力、头晕，晨起颜面发胀，继而出现下肢水肿、食欲下降、尿少。自幼体弱，患有房间隔缺损，平素活动尚可。查体：T37.2℃，P88次/分，BP150/90mmHg，发育营养稍差，自主体位，双眼睑水肿，颈静脉无怒张，双肺（-），心界不大，心律整，心音正常。P₂＞A₂，腹软，肝脾未及，下肢凹陷性水肿（+）。该患者水肿最可能的类型是
A．心源性
B．肾源性
C．肝源性
D．营养不良性
[正确答案]B
[正确率]74.19%
[解析]
[考点定位]全身性水肿的病因与临床表现。（诊断学P14-15）“心源性水肿：主要是右心衰竭…水肿特点是首先出现于身体低垂部位…此外，通常有颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高，严重时还出现胸腔积液、腹腔积液等右心衰竭的其他表现”（A错）。（诊断学P15）“肾源性水肿：可见于各型肾炎和肾病…水肿特点是疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿，以后很快发展为全身水肿。常有尿常规改变、高血压及肾功能损害的表现”（B对）。（诊断学P15）“肝源性水肿：肝硬化是肝源性水肿最常见的原因，主要表现为腹腔积液，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿”（C错）。（诊断学P15）“营养不良性水肿：由于慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症或维生素B₁₂缺乏症，可产生水肿。其特点是水肿发生前常有体重减轻表现…水肿常从足部开始逐渐蔓延至全身”（D错）。[题眼解析]患者青年女性，3周前上感，浮肿由颜面部至下肢，伴高血压、尿少，病史特点符合急性肾小球肾炎，所以该患者最有可能的水肿类型是肾源性水肿（B对）。心源性水肿常见于右心功能不全，主要发生于身体低垂部位，可有颈静脉怒张、肝肿大等体循环淤血症状，该患者虽有房间隔缺损，但平素活动尚可，且题干所述水肿表现与心源性水肿不符（A错）。肝源性水肿常见于肝硬化，常伴黄疸、腹水，水肿首发于踝部，与该患者的相关症状不符（C错）。营养不良性水肿常见于长期慢性消耗性疾病，水肿常从足部蔓延至全身，与该患者的水肿表现不符（D错）。[知识拓展]①肾源性水肿分为肾炎性水肿（“球管失衡”和肾小球滤过率下降造成的水钠潴留）和肾病性水肿（低蛋白血症造成）。②血浆胶体渗透压降低；毛细血管内流体静力压升高；毛细血管壁通透性增高；淋巴回流受阻。
92.2016N92A女性，24岁。3周前上感发热、咽痛，1周来乏力、头晕，晨起颜面发胀，继而出现下肢水肿、食欲下降、尿少。自幼体弱，患有房间隔缺损，平素活动尚可。查体：T37.2℃，P88次/分，BP150/90mmHg，发育营养稍差，自主体位，双眼睑水肿，颈静脉无怒张，双肺（-），心界不大，心律整，心音正常。P₂＞A₂，腹软，肝脾未及，下肢凹陷性水肿（+）。导致该患者水肿最可能的机制是
A．钠、水潴留
B．血管通透性增高
C．低蛋白血症
D．静脉压增高
[正确答案]A
[正确率]68.12%
[解析]
[考点定位] 全身性水肿的发病机制及鉴别。（P465）“肾炎性水肿：主要是由于肾小球滤过率下降…导致水、钠潴留”（A对）。[题眼解析] 由患者的病史可知该患者的水肿属于肾炎性水肿。肾炎性水肿系“球管失衡”和肾小球滤过率下降造成的水钠潴留所致（A对）。血管通透性增高是炎症性水肿的发生机制（B错）。低蛋白血症是肝源性水肿、营养不良性水肿的发生机制（C错）。静脉压增高是心源性水肿的发生机制（D错）。[知识拓展] 凹陷性水肿：体液积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷；病因：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等。非凹陷性水肿：体液积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷不明显或没有凹痕；病因：黏液性水肿（组织液蛋白含量较高），丝虫病（慢性淋巴液回流受阻）。
93.2016N93A男性，70岁。3个月前出现活动后胸闷伴头晕，曾晕厥一次，近1周来上一层楼即感心前区疼痛。2小时前因再次感到胸痛伴短暂晕厥来院，既往有糖尿病病史12年，吸烟35年。入院查体，P82次/分，BP100/85mmHg，神清，颈静脉无怒张，双肺（-），心尖搏动呈抬举状，心界向左下扩大，心律整，S₁低钝，胸骨右缘第二肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，粗糙，呈喷射状，向颈部放散，A₂＜P₂，下肢不肿。导致患者出现上述临床表现最可能的心脏疾病是
A．肥厚型梗阻性心肌病
B．主动脉瓣狭窄
C．不稳定型心绞痛
D．病态窦房结综合征
[正确答案]B
[正确率]76.18%
[解析]
[考点定位]主动脉瓣狭窄的诊断与鉴别诊断。（P296）“心脏杂音典型杂音为：粗糙而响亮的射流性杂音，3/6级以上…心搏量增加，杂音增强”（B对）。（P296）“2.心绞痛对于重度主动脉瓣狭窄病人来说…减少冠状动脉灌注压”（C错）。（P266）“流出道梗阻的病人可于胸骨左缘第3～4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音…导致二尖瓣关闭不全”（A错）。（P184）“心电图主要表现包括：①非药物引起的持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）…（心房扑动、心房颤动或房性心动过速）交替发作”（D错）。[题眼解析]该患者主要表现为胸痛伴头晕、晕厥，查体心尖抬举搏动，心界向左下扩大（主动脉瓣狭窄三联症：心绞痛、呼吸困难、晕厥），胸骨右缘第二肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，粗糙，呈喷射状，向颈部放射（符合主动脉瓣狭窄时出现的杂音性质），故导致患者出现上述临床表现最可能的心脏疾病是主动脉瓣狭窄（B对）。肥厚型梗阻性心肌病常表现为心脏轻度增大，可闻及胸骨左缘第3～4肋间粗糙的收缩期杂音，与本例杂音性质不符（A错）。不稳定型心绞痛：表现为发作性胸痛，亦可闻及一过性心尖部收缩期杂音，而该患者为活动后心绞痛（C错）。病态窦房结综合征：可有晕厥，但常伴心动过缓和低血压、灌注不足症状，该患者血压、心率等尚可，暂不考虑该病的可能（D错）。[知识拓展]主动脉瓣狭窄主要由风湿热的后遗症、先天性主动脉瓣结构异常或老年性主动脉瓣钙化所致。患者在代偿期可无症状，瓣口重度狭窄（≤1.0cm²）的病人大多有倦怠、呼吸困难（劳力性或阵发性）、心绞痛、眩晕或晕厥，甚至突然死亡。
94.2016N94A男性，70岁。3个月前出现活动后胸闷伴头晕，曾晕厥一次，近1周来上一层楼即感心前区疼痛。2小时前因再次感到胸痛伴短暂晕厥来院，既往有糖尿病病史12年，吸烟35年。入院查体，P82次/分，BP100/85mmHg，神清，颈静脉无怒张，双肺（-），心尖搏动呈抬举状，心界向左下扩大，心律整，S₁低钝，胸骨右缘第二肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，粗糙，呈喷射状，向颈部放散，A₂＜P₂，下肢不肿。对明确诊断意义最大的无创性检查是
A．常规体表心电图
B．24小时动态心电图
C．冠状动脉CT
D．超声心动图
[正确答案]D
[正确率]86.70%
[解析]
[考点定位] 主动脉瓣狭窄的实验室检查和其他检查。（P296）“（一）诊断 典型主动脉瓣区射流样收缩期杂音，较易诊断主动脉瓣狭窄，确诊有赖于超声心动图”（D对）。[题眼解析] 超声心动图可观察心脏结构（心肌、瓣膜、容量等）和评估心脏功能（射血分数等），且无创，对主动脉瓣狭窄的诊断意义最大（D对）。常规体表心电图及24小时动态心电图对心律失常和急性冠脉综合征等疾病的诊断有意义，对主动脉瓣狭窄的诊断意义不大（AB错）。冠状动脉CT常用于诊断冠心病，对主动脉瓣狭窄的诊断意义不大（C错）。[知识拓展] 典型主动脉瓣区射流样收缩期杂音，较易诊断主动脉狭窄，确诊有赖于超声心动图。合并关闭不全和二尖瓣病变者多为风湿性心瓣膜病；65岁以下，单纯主动脉瓣病变者多为先天畸形；超过65岁者以退行性老年钙化病变多见。
95.2016N95A男性，70岁。3个月前出现活动后胸闷伴头晕，曾晕厥一次，近1周来上一层楼即感心前区疼痛。2小时前因再次感到胸痛伴短暂晕厥来院，既往有糖尿病病史12年，吸烟35年。入院查体，P82次/分，BP100/85mmHg，神清，颈静脉无怒张，双肺（-），心尖搏动呈抬举状，心界向左下扩大，心律整，S₁低钝，胸骨右缘第二肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，粗糙，呈喷射状，向颈部放散，A₂＜P₂，下肢不肿。为缓解胸痛、晕厥症状，应选用的最佳治疗方法是
A．长期口服硝酸酯类药物
B．应用大剂量β受体拮抗剂
C．冠状动脉介入治疗
D．心脏瓣膜置换术
[正确答案]D
[正确率]76.30%
[解析]
[考点定位]主动脉瓣狭窄的治疗。（P297）“（二）手术治疗凡出现临床症状者，均应考虑手术治疗”（D对）。（P297）“ACEI及β受体拮抗剂不适用于主动脉瓣狭窄病人”（B错）。（P226）“（1）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：PCI是指一组经皮介入技术…PCI术能使病人的生活质量提高（活动耐量增加），但是心肌梗死的发生和死亡率无显著差异”（C错）。[题眼解析]凡出现临床症状的主动脉瓣狭窄患者均应考虑手术治疗，否则3年死亡率可达75%，本例患者已经出现了由主动脉瓣狭窄导致的胸闷、头痛、晕厥等症状，所以最佳治疗方法是心脏瓣膜置换术（D对）。应用硝酸酯类药物不能缓解主动脉瓣狭窄引起的症状，还可能引起直立性低血压反应（A错）。β受体拮抗剂不适用于主动脉瓣狭窄患者的治疗（B错）。冠状动脉介入治疗主要用于急性冠脉综合征的治疗（C错）。[知识拓展]急性冠脉综合征的心绞痛系因冠状动脉狭窄或冠状动脉痉挛造成心肌灌注不足；而主动脉狭窄引起的心绞痛系主动脉根部舒张压降低、左心室舒张末压增高压迫心内膜血管造成的心肌缺血，故硝酸酯类等扩血管、血管解痉药并不能改善。
