106.2016N106A男性，35岁。牙龈出血、皮肤瘀斑及间断鼻出血10天入院。既往体健。化验血常规：Hb64g/L，WBC10.5×10⁹/L，Plt26×10⁹/L。骨髓增生明显活跃，可见胞浆中有较多颗粒及POX染色强阳性的细胞，部分可见成堆Auer小体，计数此种细胞占65%。支持上述诊断的细胞免疫学表型是
A．CD10阳性、CD19阳性
B．CD13阳性、HLA-DR阳性
C．CD13阳性、HLA-DR阴性
D．CD41阳性、CD61阳性
[正确答案]C
[正确率]63.44%
[解析]
[考点定位] 急性早幼粒细胞白血病的免疫学检查。（P572）“根据白血病细胞表达的系列相关抗原，确定其来源。造血干/祖细胞表达CD34，APL细胞通常表达CD13、CD33和CD117，不表达HLA-DR和CD34，还可表达CD9”（C对）。[题眼解析] 根据上题，患者诊断为急性早幼粒细胞白血病（APL），APL细胞通常表达CD13、CD33、和CD117，不表达HLA-DR和CD34，还可表达CD9（C对）。B淋巴细胞白血病中通常表达CD19、CD20和CD10（A错）；APL不表达HLA-DR（B错）；CD41阳性可见于急性巨核细胞白血病（D错）。[知识拓展] M₃基因突变：t（15；17）（q22；q21），15号染色体PML和17号染色体RARA融合。
107.2016N107A男性，35岁。牙龈出血、皮肤瘀斑及间断鼻出血10天入院。既往体健。化验血常规：Hb64g/L，WBC10.5×10⁹/L，Plt26×10⁹/L。骨髓增生明显活跃，可见胞浆中有较多颗粒及POX染色强阳性的细胞，部分可见成堆Auer小体，计数此种细胞占65%。该患者临床最容易出现的并发症是
A．高尿酸性肾病
B．弥散性血管内凝血
C．严重感染
D．中枢神经系统白血病
[正确答案]B
[正确率]68.83%
[解析]
[考点定位] 急性早幼粒细胞白血病的并发症。（P571）“APL易并发凝血异常而出现全身广泛性出血”（B对）。[题眼解析] 急性早幼粒细胞白血病易并发凝血异常而出现全身广泛性出血，从而导致全身弥散性血管内凝血，该患者目前Plt严重减少，出血风险大（B对）。高尿酸性肾病多发生在急性白血病化疗时，由于白血病细胞大量破坏，血清和尿中尿酸浓度增高，积聚在肾小管，引起阻塞而发生高尿酸性肾病（A错）；严重感染是急性白血病中较常见的临床表现，可发生在任何部位（C错）；中枢神经系统白血病可发生在白血病的各个时期，尤其是治疗后缓解期，以ALL最常见，儿童尤甚（D错）。[知识拓展] APL易并发凝血异常而出现全身广泛性出血，AL死于出血者占62.24%，其中87%死于颅内出血，大量白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血小板减少、凝血功能异常以及感染是出血的主要原因。
108.2016N108A男性，34岁。口渴、多尿、乏力2个月，1天前外出饮酒，饱餐后上述症状加重，伴恶心、频繁呕吐，继而神志恍惚，急诊入院。既往有乙型肝炎病史。入院查体：BP85/50mmHg，神志恍惚，皮肤黏膜干燥，心率104次/分，四肢发凉。该患者应首先考虑的诊断是
A．重症急性胰腺炎
B．急性食物中毒
C．糖尿病酮症酸中毒
D．肝性脑病
[正确答案]C
[正确率]76.66%
[解析]
[考点定位]糖尿病酮症酸中毒的诊断及鉴别诊断。（P745）“【诱因】…DKA最常见的诱因是感染。其他诱因包括胰岛素治疗中断或不适当减量、各种应激、酗酒以及某些药物”（P745-P746）“早期三多一少症状加重；酸中毒失代偿后，疲乏、食欲减退、恶心、呕吐…后期严重失水，尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥、血压下降、心率加快，四肢厥冷；晚期不同程度意识障碍，昏迷”（C对）。[题眼解析]患者考虑为糖尿病（口渴、多尿、乏力2个月）并酮症酸中毒（饱餐后加重，呕吐，神志恍惚，BP85/50mmHg，皮肤黏膜干燥，四肢凉）（C对）。鉴别：因为患者未出现明显的腹痛与腹膜刺激征，故可排除重症急性胰腺炎（A错）。食物中毒一般为急性，但不会出现口渴、多尿、乏力等症状的加重（B错）。肝性脑病可有神志改变，但不会出现长期口渴、多尿、乏力等症状（D错）。[知识拓展]糖尿病酮症酸中毒多有糖尿病史，常有感染、胰岛素治疗中断等病史。实验室检查血糖显著增高，多为16.7～33.3mmol/L，尿酮体+～+++，PH值降低明显。
109.2016N109A男性，34岁。口渴、多尿、乏力2个月，1天前外出饮酒，饱餐后上述症状加重，伴恶心、频繁呕吐，继而神志恍惚，急诊入院。既往有乙型肝炎病史。入院查体：BP85/50mmHg，神志恍惚，皮肤黏膜干燥，心率104次/分，四肢发凉。为明确诊断，最主要的检查是
A．血淀粉酶
B．血糖及尿酮体
C．血氨
D．血渗透压
[正确答案]B
[正确率]76.03%
[解析]
[考点定位]糖尿病酮症酸中毒的实验室检查。（P745）“糖尿病酮症酸中毒为最常见的糖尿病急症。以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现”（P746）“立即查末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮…以肯定或排除本病”（B对）。[题眼解析] 糖尿病酮症酸中毒患者血糖增高，一般为16.7～33.3mmol/L，尿糖强阳性、尿酮阳性。为明确诊断，最主要的检查是血糖及尿酮体测定（B对）。血淀粉酶用于急性胰腺炎的诊断（A错）；肝性脑病时血氨升高，故血氨测定用于肝性脑病的诊断（C错）；血渗透压的测定用于诊断高渗高血糖综合征（D错）。实际此题题干给的条件并不能严格排除高渗状态，可根据血糖和尿酮体结果进一步除外。[知识拓展]HHS以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症。有效血浆渗透压=2×（Na⁺+K⁺）+血糖。患者血糖＞33.3mmol/L，有效血浆渗透压≥320mOsm/L可诊断。
110.2016N110A男性，34岁。口渴、多尿、乏力2个月，1天前外出饮酒，饱餐后上述症状加重，伴恶心、频繁呕吐，继而神志恍惚，急诊入院。既往有乙型肝炎病史。入院查体：BP85/50mmHg，神志恍惚，皮肤黏膜干燥，心率104次/分，四肢发凉。该患者急诊应急处理正确的是
A．快速静脉输入生理盐水
B．即刻使用去甲肾上腺素
C．静脉输入葡萄糖
D．静脉输入支链氨基酸
[正确答案]A
[正确率]83.98%
[解析]
[考点定位]糖尿病酮症酸中毒的治疗。（P746）“治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态”（P746）“补液是治疗的关键环节，只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥…通常先使用生理盐水”（A对）[题眼解析]由患者的症状与病史可知患者患有DKA，DKA的治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态；降低血糖；纠正电解质及酸碱平衡失调；同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率，补液是治疗的关键环节。只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。基本原则为“先快后慢，先盐后糖”，通常先使用生理盐水（A对）。本例已经发生了低血容量休克，在补足血容量之前，使用去甲肾上腺素会使外周小血管收缩，将进一步加重组织缺血缺氧，故不宜即刻使用去甲肾上腺素（B错）。当血糖下降至13.9mmol/L时，根据血钠情况以决定改为5%葡萄糖液或葡萄糖生理盐水，并按每2～4g葡萄糖加入1U短效胰岛素（C错）。静脉输入支链氨基酸为肝性脑病的治疗方法（D错）。[知识拓展]糖尿病酮症酸中毒一经确诊，应立即进行治疗。治疗目的在于纠正水和电解质失衡，纠正酸中毒，补充胰岛素促进葡萄糖利用，并寻找和去除诱发酮症酸中毒的应激因素。
