96.2016N96A男性，75岁。反复咳嗽、咳痰、喘息30年，活动后气短2年，加重1周。既往高血压病史25年，吸烟史30年，平均1包/日，已戒烟2年。查体：R22次/分，双肺呼吸音低，偶闻及干鸣音，双下肺可闻及少许湿性啰音。该患者最可能的诊断是
A．支气管哮喘
B．支气管扩张症
C．慢性心力衰竭
D．慢性阻塞性肺疾病
[正确答案]D
[正确率]88.30%
[解析]
[考点定位] 慢性阻塞性肺疾病的诊断及鉴别诊断。（P23）“临床表现（一）症状：起病缓慢，病程较长，早期可以没有自觉症状。主要症状包括：1.慢性咳嗽…5.其他晚期病人有体重下降，食欲减退等。（二）体征…4.听诊两肺呼吸音减弱，呼气期延长，部分病人可闻及湿啰音和（或）干啰音”（D对）。[题眼解析] 慢性阻塞性肺疾病起病缓慢，病程较长。主要症状包括慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷；听诊两肺呼吸音减弱，呼气相延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音，结合本例患者的临床表现，其最可能的诊断是慢性阻塞性肺疾病（D对）。支气管哮喘多有家族遗传倾向，发病较急。可自行缓解或经平喘药物治疗后缓解，夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征，发作时可在双肺闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音（A错）。支气管扩张症多见于儿童和青年，大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。临床表现主要为慢性咳嗽、咯大量脓痰和（或）反复咯血（B错）。慢性心力衰竭临床上以左心衰竭较为常见，尤其是左心衰竭后继发右心衰竭而致的全心衰竭。左心衰竭以肺淤血及心排血量降低为主要表现，可出现不同程度的呼吸困难，少尿及肾功能损害等症状，一般均有心脏扩大及相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及第三心音或第四心音奔马律（C错）。[知识拓展]长期吸烟史+中年患者+咳嗽咳痰+桶状胸+肺功能检查（持续气流受限：使用支气管扩张剂后，FEV₁/FVC＜0.70）=COPD。
97.2016N97A男性，75岁。反复咳嗽、咳痰、喘息30年，活动后气短2年，加重1周。既往高血压病史25年，吸烟史30年，平均1包/日，已戒烟2年。查体：R22次/分，双肺呼吸音低，偶闻及干鸣音，双下肺可闻及少许湿性啰音。下列检查对诊断意义最大的是
A．血气分析
B．肺功能
C．超声心动图
D．胸部HRCT
[正确答案]B
[正确率]83.21%
[解析]
[考点定位] 慢性阻塞性肺疾病的实验室检查和其他检查。（P23）“根据吸烟等高危因素史、临床症状和体征等资料…吸入支气管扩张剂后，FEV₁/FVC＜70%为确定存在持续气流受限的界限”（B对）。[题眼解析] 本例患者考虑慢性阻塞性肺疾病的可能性最大，对其诊断意义最大的检查是肺功能检查，肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标（B对）。血气分析对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值，但不作为COPD的诊断标准（A错）。超声心动图用于判断COPD对心脏损害的严重程度（C错）。胸部HRCT主要用于诊断支气管扩张症，对COPD的诊断意义较小（D错）。[知识拓展]①COPD诊断的必备条件：吸入支气管舒张药后FEV₁/FVC＜70%，可确定为不能完全可逆的气流受限。②COPD严重程度分级依据：第一秒用力呼气容积与预计值比（FEV₁/预计值）。
98.2016N98A男性，75岁。反复咳嗽、咳痰、喘息30年，活动后气短2年，加重1周。既往高血压病史25年，吸烟史30年，平均1包/日，已戒烟2年。查体：R22次/分，双肺呼吸音低，偶闻及干鸣音，双下肺可闻及少许湿性啰音。应采取的最主要治疗措施是
A．吸入支气管舒张剂
B．口服祛痰药物
C．口服利尿剂
D．静脉应用糖皮质激素
[正确答案]A
[正确率]77.34%
[解析]
[考点定位] 慢性阻塞性肺疾病的治疗。（P26）“2.支气管扩张剂药物同稳定期。有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗”（A对）。（P112）“慢性肺心病病人一般在积极控制感染、改善呼吸功能、纠正缺氧和二氧化碳潴留后，心力衰竭便能得到改善，病人尿量增多，水肿消退，不需常规使用利尿药和正性肌力药”（C错）。（P26）“对需要住院治疗的急性加重期病人可考虑泼尼松龙30～40mg/d，也可静脉给予甲泼尼龙40～80mg，每日一次。连续5～7天”（D错）。（P26）“祛痰药对痰不易咳出者可应用”（B错）。[题眼解析]支气管扩张剂是控制COPD现有症状的主要措施，疗效好，副作用少，常用的有β₂肾上腺素受体激动剂、抗胆碱能药和茶碱类药（A对）。口服祛痰药对痰不易咳出者可应用，该患者可自主咳出痰（B错）。口服利尿剂适用于慢性肺源性心脏病患者，该患者只是COPD，还没有累及心脏（C错）。静脉应用糖皮质激素适用于急性加重期患者的治疗（D错）。[知识拓展]COPD包括稳定期与急性加重期的治疗，急性加重期是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增多或呈黄痰，急性加重最多见的原因是细菌或病毒感染。
99.2016N99A女性，26岁。腹胀、腹痛伴低热、盗汗3个月。查体发现腹部移动性浊音阳性。化验血HBsAg(+)。腹水常规：比重1.023，蛋白定量38g/L，白细胞数610×10⁶/L，其中单个核细胞为80%。该患者最可能的诊断是
A．肝硬化合并自发性腹膜炎
B．结核性腹膜炎
C．肝炎后肝硬化失代偿期
D．肝癌腹膜转移
[正确答案]B
[正确率]87.73%
[解析]
[考点定位]结核性腹膜炎的诊断。（P370）“1.全身症状结核毒血症常见，主要是低热与中等热，呈弛张热或稽留热，可有盗汗…2.腹痛…4.腹胀、腹腔积液”。（P371）“3.腹腔积液检查腹腔积液多为草黄色渗出液，静置后可自然凝固，少数为浑浊或淡血性，偶见乳糜性，比重一般超过1.018，蛋白质定性试验阳性，定量在30g/L以上，白细胞计数超过500×10⁶/L，以淋巴细胞或单核细胞为主”（B对）。[题眼解析]结核性腹膜炎主要表现为低热与中等热，腹痛多位于脐周、下腹或全腹，持续或阵发性隐痛，常有腹胀，腹水多为草黄色渗出液，静置后可自然凝固，少数为浑浊或淡血性，偶见乳糜性，比重一般超过1.018，蛋白质定性试验阳性，定量在30g/L以上，白细胞计数超过500×10⁶/L。该患者表现为腹胀、腹痛伴低热、盗汗（结核中毒症状），腹水常规：比重1.023，蛋白定量38g/L，白细胞数610×10⁶/L，符合结核性腹膜炎的腹水指标（B对）。肝硬化合并自发性腹膜炎患者会出现腹膜刺激征，部分患者会出现发热，而不是低热、盗汗体征（A错）。肝炎后肝硬化失代偿期会出现肝功能减退、门脉高压症、低蛋白血症等一系列症状，且腹水多为漏出液（C错）。肝癌腹膜转移的腹水多为血性腹水（D错）。[知识拓展]结核病史+腹水、腹壁柔韧感或腹部包块+结核菌素试验强阳性+ADA升高（＞45U/L）+腹腔镜确诊→结核性腹膜炎。
100.2016N100A女性，26岁。腹胀、腹痛伴低热、盗汗3个月。查体发现腹部移动性浊音阳性。化验血HBsAg(+)。腹水常规：比重1.023，蛋白定量38g/L，白细胞数610×10⁶/L，其中单个核细胞为80%。下列检查结果支持上述诊断的是
A．腹水腺苷脱氨酶（ADA）79.5U/L
B．血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）12g/L
C．腹水病理检查见到癌细胞
D．腹水培养见到来自肠道的革兰阴性菌
[正确答案]A
[正确率]86.35%
[解析]
[考点定位]结核性腹膜炎的实验室检查和其他检查。（P371）“结核性腹膜炎的腹腔积液腺苷脱氨酶（ADA）活性常增高”（A对）。[题眼解析]结核性腹膜炎的腹水腺苷脱氨酶（ADA）活性常增高，多高于45U/L（A对）。结核性腹膜炎时蛋白质定性试验阳性，定量在30g/L以上，血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）12g/L不支持结核性腹膜炎（SAAG＜11g/L）的诊断（B错）。腹水病理检查见到癌细胞提示腹水为恶性腹水（C错）。本病的腹水普通细菌培养结果应为阴性，腹水培养见到来自肠道的革兰阴性菌多提示自发性腹膜炎（D错）。[知识拓展]结核性腹膜炎腹水为草黄色渗出液，少数为淡血色，偶见乳糜性；比重一般超过1.018；蛋白质含量在30 g/L以上；白细胞计数超过500×10⁶/L，以淋巴细胞或单核细胞为主；腹水腺苷脱氨酶（ADA）活性常增高。
