101.2016N101A女性，26岁。腹胀、腹痛伴低热、盗汗3个月。查体发现腹部移动性浊音阳性。化验血HBsAg(+)。腹水常规：比重1.023，蛋白定量38g/L，白细胞数610×10⁶/L，其中单个核细胞为80%。该患者最宜选用的治疗是
A．对症支持治疗
B．应用广谱抗生素
C．抗结核治疗
D．全身联合肿瘤化疗
[正确答案]C
[正确率]92.16%
[解析]
[考点定位] 结核性腹膜炎的治疗。（P372）“【治疗】 及早给予合理、足够疗程的抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症”（C对）。[题眼解析] 结核性腹膜炎的治疗关键是及早给予合理、足够疗程的抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的（C对）。对症支持治疗为该病的一般治疗，不作为最佳治疗方案（A错）。应用广谱抗生素适用于细菌引起的腹膜炎（B错）。全身联合肿瘤化疗是针对肿瘤的治疗（D错）。[知识拓展] 结核性腹膜炎对一般渗出型病例，不可自行停药，需全程规则治疗；粘连型或干酪型病例，由于大量纤维组织增生，药物不易进入病灶达到应有的浓度，病变不易控制，宜考虑加强抗结核化疗的联合应用及适当延长抗结核疗程。
102.2016N102A男性，21岁。肉眼血尿伴尿量减少6天入院，2周前曾有发热、咽痛。既往体健。查体：BP156/95mmHg，皮肤黏膜未见出血点和紫癜，双眼睑水肿，双下肢凹陷性水肿(++)。化验尿常规：蛋白(++)，沉渣镜检RBC50～60/HP；血肌酐156μmol/L，尿素氮11mmol/L。该患者最可能的诊断是
A．急性肾小球肾炎
B．急进性肾小球肾炎
C．IgA肾病
D．肾病综合征
[正确答案]A
[正确率]81.88%
[解析]
[考点定位] 急性肾小球肾炎的诊断、鉴别诊断。（P466）“常于感染后2周起病，相当于抗原免疫后产生抗体的时间”。（P466）“临床均有肾小球源性血尿，约30%为肉眼血尿。可伴有轻、中度蛋白尿”。（P466）“80%的病人可有晨起眼睑及下肢水肿”。（P466）“典型者呈急性肾炎综合征表现，重症者可发生急性肾损伤”（A对）。[题眼解析] 该患者青年男性，2周前上感，主要表现为血尿、尿少，查体高血压，水肿，尿常规可见蛋白和红细胞，血肌酐、尿素氮轻度升高，为典型肾炎综合征表现（血尿、蛋白尿、水肿和高血压，一过性肾功能不全），故最可能的诊断是急性肾小球肾炎（A对）。急进性肾小球肾炎常表现为短期内肾功能急剧恶化，而该患者肾功能轻度损伤，与此不符（B错）。IgA肾病的潜伏期短，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，血尿可反复发作，部分患者血清IgA升高，与本例不符（C错）。肾病综合征诊断标准是：①尿蛋白大于3.5g/d（尿蛋白至少+++）；②血浆白蛋白低于30g/L；③水肿；④血脂升高。本例的尿蛋白仅仅（++），不能诊断为肾病综合征（D错）。[知识拓展] 肾炎综合征是指血尿、蛋白尿、高血压、水肿为表现的一组综合征，有时亦可以见到肌酐升高、少尿等，常见于急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎等。
103.2016N103A男性，21岁。肉眼血尿伴尿量减少6天入院，2周前曾有发热、咽痛。既往体健。查体：BP156/95mmHg，皮肤黏膜未见出血点和紫癜，双眼睑水肿，双下肢凹陷性水肿(++)。化验尿常规：蛋白(++)，沉渣镜检RBC50～60/HP；血肌酐156μmol/L，尿素氮11mmol/L。若行肾穿刺病理学检查，最可能的病理类型是
A．系膜增生性肾小球肾炎
B．微小病变性肾小球肾炎
C．毛细血管内增生性肾小球肾炎
D．新月体性肾小球肾炎
[正确答案]C
[正确率]74.96%
[解析]
[考点定位] 急性肾小球肾炎的病理类型。（P466）“肾脏体积可增大。光镜下见弥漫性肾小球毛细血管内皮细胞及系膜细胞增生，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润（C对）”。[题眼解析] 急性肾小球肾炎肾脏体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病变类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎（C对）。系膜增生性肾小球肾炎和微小病变性肾小球肾炎是肾病综合征的病理类型（AB错）。新月体性肾小球肾炎是急进性肾小球肾炎的病理类型（D错）。[知识拓展] 急性弥漫性增生性肾小球肾炎增生的细胞以毛细血管丛的系膜细胞和内皮细胞为主，所以又称为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下肾小球体积增大，细胞数量增多，内皮细胞和系膜细胞的增生及嗜中性粒细胞、单核细胞浸润。电镜下上皮下驼峰状沉积物，免疫荧光GBM和系膜区颗粒状IgG和C3沉积。
104.2016N104A男性，21岁。肉眼血尿伴尿量减少6天入院，2周前曾有发热、咽痛。既往体健。查体：BP156/95mmHg，皮肤黏膜未见出血点和紫癜，双眼睑水肿，双下肢凹陷性水肿(++)。化验尿常规：蛋白(++)，沉渣镜检RBC50～60/HP；血肌酐156μmol/L，尿素氮11mmol/L。该患者目前不宜选用的治疗是
A．限制盐的摄入
B．利尿治疗
C．降压治疗
D．糖皮质激素与细胞毒药物治疗
[正确答案]D
[正确率]83.75%
[解析]
[考点定位] 急性肾小球肾炎的治疗。（P467）“支持及对症治疗为主（D错，为本题正确答案）”。（P467）“本病为自限性疾病，多数病人预后良好”。[题眼解析] 急性肾小球肾炎为自限性疾病，不宜使用糖皮质激素及细胞毒药物治疗（D错，为本题正确答案）。急性肾小球肾炎急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。急性期应予低盐（每日3g以下）饮食（A对）。对症治疗包括利尿消肿、降血压、预防心脑并发症的发生（BC对）。[知识拓展] 肾病综合征治疗以糖皮质激素为基础，90%微小病变型肾病对激素治疗敏感，其他均敏感性不高，需辅助细胞毒药物治疗。
105.2016N105A男性，35岁。牙龈出血、皮肤瘀斑及间断鼻出血10天入院。既往体健。化验血常规：Hb64g/L，WBC10.5×10⁹/L，Plt26×10⁹/L。骨髓增生明显活跃，可见胞浆中有较多颗粒及POX染色强阳性的细胞，部分可见成堆Auer小体，计数此种细胞占65%。该患者最可能的诊断是
A．急性淋巴细胞白血病
B．急性早幼粒细胞白血病
C．急性单核细胞白血病
D．急性巨核细胞白血病
[正确答案]B
[正确率]79.75%
[解析]
[考点定位] 急性白血病分类分型诊断。（八版诊断学P250）“棒状小体在鉴别急性白血病类型时有重要价值。急性淋巴细胞白血病无此种小体（A错），而在急性粒细胞白血病和急性单核细胞白血病时，则可见到”。（诊断学P265）“主要用于急性白血病类型的鉴别。急性髓系白血病中急性粒细胞白血病时，白血病细胞多呈阳性、强阳性反应（B对）；急性单核细胞白血病时，白血病细胞呈弱阳性或阴性反应（C错）；急性粒、单细胞白血病会出现阳性和弱阳性、阴性细胞并存的现象。急性淋巴细胞白血病时，白血病细胞呈阴性反应”。[题眼解析] 该患者首先诊断急性白血病明确，旨在考查白血病分型诊断，重点看骨髓象和组化：Auer小体成堆提示为髓系分化（A错），原始单核细胞特点：胞核大而不规则、染色质疏松、胞质呈不透明灰蓝色，可有空泡、无颗粒。原始巨核细胞特点：胞质量少，深蓝色，无颗粒。胞核大，过氧化物酶阴性，糖原强阳性。该患者胞浆内可见较多颗粒及POX强阳性的细胞，考虑急性早幼粒细胞白血病，该病骨髓象以异常的多颗粒早幼粒细胞为主，胞质内有大量嗜苯胺蓝颗粒。POX染色强阳性，符合题意（B对，CD错）。[知识拓展] 复习AL的化学鉴别，可结合组胚血细胞以帮助理解：①淋巴细胞胞质嗜碱性，NAP升高提示淋系分化；②Auer小体是由嗜苯胺兰颗粒聚集和浓缩而成，Auer小体增加提示向髓系分化；③中性粒细胞胞质内含有天青颗粒，内含髓过氧化酶，POX/MPO阳性提示向粒系分化；④血小板过氧化酶PPO提示为巨核细胞分化；⑤单核细胞、巨噬细胞中含有大量非特异性酯酶（非特异性免疫、吞噬作用），可被氟化钠抑制，故NSE+、NaF抑制≥50%提示向单核细胞分化。思路：先分髓系or淋系（Auer小体，NAP），若髓系再分粒系or单核or巨核（MPO，NSE，PPO）。
