101.2019N101A男性，60岁。自述1年半前因直肠肿瘤在外院手术治疗，具体术式不清。检查见左下腹部旁正中12cm直切口瘢痕，其外侧有一肠造口，肛门已不存在。患者一般状况尚好，肠造口排便正常。肝脏CT见右后叶下段肝内有一直经2.5cm结节，环周强化明显，血CEA升高，AFP、CA19-9正常。应首先考虑的诊断是
A．原发性肝癌
B．肝血管瘤
C．肝囊肿
D．肝转移癌
[正确答案]D
[正确率]88.02%
[解析]
[考点定位]肝转移癌的临床表现。（P392）“胸腹盆增强CT：主要用于评估多发于肝、肺的远处转移。肝、肺多数大于1cm的病变可以通过CT准确判定是否转移。盆腔CT对软组织的分辨能力不如MRI”。（P420）“本病又称继发性肝肿瘤，包括转移性肝癌和转移性肝肉瘤。原发肿瘤主要（57%）为结、直肠癌，胃癌，胰腺癌和胃、肠平滑肌肉瘤等”（D对）。 [题眼解析]根据题干可知该患者为直肠癌Miles术后，直肠癌可经血行转移，癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝，直肠癌手术时约有10%～15%的病例已发生肝转移，直肠癌致肠梗阻和手术时挤压，易造成血行转移（D对）。原发性肝癌患者大多数血清AFP≥400ug/L，且呈持续性升高，癌胚抗原（CEA）主要用于预测直肠癌的预后和监测复发，CA19-9的临床意义与CEA相似，结合题干中患者为直肠癌术后，且CEA升高，AFP、CA19-9正常，可排除原发性肝癌诊断（A错）。肝海绵状血管瘤为肝脏的良性肿瘤，血清肿瘤标记物均为阴性，与题干不符，超声、CT、MRI或肝动脉造影等检查可诊断（B错）。超声检查是诊断肝囊肿的首选方法，且肝囊肿患者血清肿瘤标记物均为阴性，与题干不符（C错）。 [知识拓展]直肠癌是乙状结肠、直肠交界处至齿状线之间的癌，扩散与转移的途径包括直接浸润、淋巴转移、血行转移和种植转移。其中淋巴转移是主要的扩散途径，种植转移的机会较小。
102.2019N102A男性，60岁。自述1年半前因直肠肿瘤在外院手术治疗，具体术式不清。检查见左下腹部旁正中12cm直切口瘢痕，其外侧有一肠造口，肛门已不存在。最佳治疗方法是
A．右半肝切除术
B．肝部分切除术
C．肿瘤射频消融
D．全身化疗
[正确答案]B
[正确率]54.46%
[解析]
[考点定位]肝转移癌的治疗。（P420）“对于单发的转移性肝肿瘤，最有效的治疗方法是肝切除。多发的转移性肝肿瘤是否行肝切除，存在争论。文献中有报告一次手术切除肝5个转移肿瘤，取得了较好的效果”（B对）。 [题眼解析]单发肝转移癌最有效的方法是肝部分切除术。患者一般情况可，且肿瘤单发，位于右下叶后段（Ⅵ段）内，为可切除性转移瘤，故首选肝部分切除术（B对）。右半肝切除术可达切除目的，但对于正常肝组织损伤过大（A错）；肿瘤射频消融多适用于无法耐受手术患者，不作首选（C错）。全身化疗对于肝肿瘤效果较差，必要时可采用选择性肝动脉栓塞化疗（D错）。[知识拓展]大量文献报道，新辅助化疗可使肿瘤降期，提高手术切除率，强烈推荐在Ⅲ、Ⅳ期结、直肠癌病人中应用辅助化疗、新辅助化疗；而在中低位、中晚期直肠癌建议新辅助放化疗，大多数文献报道在Ⅱ期病人中也可获益，Ⅰ期结、直肠癌病人不建议使用辅助化疗。
103.2019N103A男性，55岁。腰痛3个月，查体：L4、5水平棘突间压痛，双下肢无畸形，肌力正常，双侧膝反射正常，跟腱反射未引出。双下肢肢体深浅感觉对称、正常，鞍区痛、触觉减退。为明确诊断，应首选的检查是
A．X线片
B．MRI
C．肌电图
D．脊髓造影
[正确答案]B
[正确率]88.49%
[解析]
[考点定位]腰椎间盘突出症的辅助检查。（P733）“MRI：能清楚地显示出人体解剖结构的图像，对于腰椎间盘突出的诊断有极大帮助。MRI可以全面地观察各椎间盘退变情况，也可以了解髓核突出的程度和位置，并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变”。 [题眼解析]本例患者腰痛，并有腰椎棘突间压痛，怀疑为腰椎间盘突出，MRI属于无创检查，能清楚地显示出人体解剖结构的图像，对于腰椎间盘突出的诊断有极大帮助。MRI可以全面地观察各椎间盘退变情况，也可以了解髓核突出的程度和位置，并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变，故作为首选（B对）。X线片通常作为常规检查，不作为首选（A错）。肌电图属于电生理检查，有助于腰椎间盘突出的诊断，但不作为首选（C错）。脊髓造影可间接显示有无椎间盘突出及程度，由于其为有创操作，目前临床应用较少（D错）。 [知识拓展]CT能更好地显示脊柱骨性结构的细节。腰椎间盘突出症在CT上的表现有椎间盘后缘变形突出、硬脊膜囊受压变形、硬膜外脂肪移位、硬膜外间隙中软组织密度影及神经根鞘受压移位等。CT还能观察椎间小关节和黄韧带的情况。
104.2019N104A男性，55岁。腰痛3个月，查体：L4、5水平棘突间压痛，双下肢无畸形，肌力正常，双侧膝反射正常，跟腱反射未引出。双下肢肢体深浅感觉对称、正常，鞍区痛、触觉减退。本病与腰椎管狭窄进行鉴别诊断的要点是
A．下腰痛
B．持续跛行
C．症状多阳性体征少
D．鞍区感觉异常
[正确答案]C
[正确率]45.85%
[解析]
[考点定位] 腰椎间盘突出症的鉴别诊断。（P734）“【鉴别诊断】4.腰椎管狭窄症 椎管狭窄症是指多种原因所致椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或神经根受压的病变。临床上以下腰痛、马尾神经或腰神经受压症状为主要表现，以神经源性间歇性跛行为主要特点。主诉症状多而阳性体征少。结合CT和MRI检查可明确诊断（C对）”。（P736）“【鉴别诊断】1.腰椎间盘突出症 腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症的症状相似，主要鉴别点在于前者体征上较腰椎间盘突出症少”。 [题眼解析] 腰椎管狭窄症与腰椎间盘突出症鉴别的要点为，腰椎管狭窄症的主诉症状多而阳性体征少，结合CT和MRI检查可明确诊断（C对）。腰椎管狭窄症与腰椎间盘突出症均可出现下腰痛、持续跛行、鞍区感觉异常等症状（ABD错）。 [知识拓展] 腰椎管狭窄临床表现：①间歇性跛行；②下腰痛；③神经根压迫症状与体征；④马尾神经压迫症。
105.2019N105A男性，55岁。腰痛3个月，查体：L4、5水平棘突间压痛，双下肢无畸形，肌力正常，双侧膝反射正常，跟腱反射未引出。双下肢肢体深浅感觉对称、正常，鞍区痛、触觉减退。首选的治疗方案是
A．微创髓核摘除术
B．椎板切除减压术
C．非手术治疗
D．椎板减压加椎弓根钉内固定术
[正确答案]C
[正确率]45.61%
[解析] [考点定位] 腰椎间盘突出症的治疗原则。（P735）“1.非手术治疗（1）适应证：①初次发病，病程较短的病人；②休息以后症状可以自行缓解；③由于全身疾病或有局部皮肤病，不能实行手术者；④不同意手术者。……2.手术治疗（1）适应证：①腰腿痛症状严重，反复发作，经半年以上非手术治疗无效，且病情逐渐加重，影响工作和生活者；②中央型突出有马尾神经综合征，括约肌功能障碍者，应按急诊进行手术；③有明显的神经受累表现者”。 [题眼解析] 本例患者腰痛，并有腰椎棘突间压痛，怀疑为腰椎间盘突出，首选治疗方案是非手术治疗，大部分腰椎间盘突出患者可经非手术治疗治愈（C对）。手术治疗应用于病史超过半年经非手术治疗无效的患者，或有效仍反复发作且症状较重者，马尾综合征急症患者等情况（ABD错）。 [知识拓展] 腰椎间盘突出症非手术治疗适应证：①初次发病，病程较短的病人；②休息以后症状可以自行缓解者；③由于全身疾病或有局部皮肤疾病，不能施行手术者；④不同意手术者。非手术治疗方法：①卧床休息，一般严格卧床3周，带腰围逐步下地活动；②非甾体抗炎药物；③牵引疗法，骨盆牵引最常用；④理疗。
