91.2019N91A女性，31岁。反复口腔溃疡伴间断双膝关节游走性肿痛1年，近1周自觉左眼视物不清，并出现间断下腹痛。该患者最可能的诊断是
A．系统性红斑狼疮
B．风湿热
C．类风湿关节炎
D．贝赫切特（Behcet）病
[正确答案]D
[正确率]71.77%
[解析]
[考点定位] 贝赫切特病的诊断。（P845）“【诊断】本病的诊断标准如下：出现下述5项中3项或3项以上者可诊为本病。1.反复口腔溃疡……2.反复外阴溃疡……3.眼炎……4.皮肤病变……5.针刺试验呈阳性结果”。 [题眼解析] 本题众多学生在系统性红斑狼疮和白塞病之间纠结不清。由于二者均为血管炎，且系统性红斑狼疮症状复杂，几乎可模拟所有内科系统疾病临床表现。因此若死抠课本，题干中临床表现狼疮几乎均可出现。因此解题时需要本着临床思维，即“诊断顺序：常见病的常见表现-常见病的少见表现-少见病的常见表现-少见病的少见表现”。对于白塞病来说，反复口腔溃疡（最基本而常见表现）+膝关节肿痛（最多见）+眼炎（特征性临床表现之一）+下腹痛（消化道受累表现）为非常常见而典型的特点。而反观狼疮，虽然也可以出现上述表现，但相对四者同时出现概率较低，且狼疮的典型表现，如面部蝶形红斑、肾脏受累（蛋白尿、血尿等）在本题毫无体现。因此，无论是临床还是解题，都应该首先考虑白塞病可能。其他两个选项错误明显。风湿热多有前期上呼吸道感染病史，关节疼痛通常在2周内消退，无法解释题干中眼炎和反复口腔溃疡症状。类风湿性关节炎同样无法解释反复口腔溃疡和眼炎症状（D对）。 [知识拓展] 本题可延展出2个常见考点，系统性红斑狼疮和白塞病的鉴别诊断，关节疼痛的鉴别诊断。如图示，望大家参考复习。
92.2019N92A女性，31岁。反复口腔溃疡伴间断双膝关节游走性肿痛1年，近1周自觉左眼视物不清，并出现间断下腹痛。该病特异性的皮肤表现是
A．结节性红斑
B．环形红斑
C．盘状红斑
D．类风湿结节
[正确答案]A
[正确率]62.40%
[解析]
[考点定位] 贝赫切特病的临床表现。（P843）“3.皮肤病变 呈结节性红斑、假性毛囊炎、痤疮样毛囊炎、浅表栓塞性静脉炎等不同表现。其中以结节性红斑最为常见且最具有特异性，见于70%的患者（A对）”。 [题眼解析] 该患者最可能的诊断是贝赫切特病，该病特异性皮肤表现是结节性红斑（A对）。环形红斑见于风湿热（B错）；盘状红斑见于系统性红斑狼疮（C错）；类风湿结节见于类风湿关节炎的关节外表现（D错）。 [知识拓展] 结节性红斑是贝赫切特病最常见且具有特异性的皮肤病变，多见于下肢的膝以下部位，对称性，每个至少像铜板样大，表面呈红色的浸润性皮下结节，有压痛、分批出现，逐渐扩大，7～14天后其表面色泽转为暗红，有的可自行消退，仅在皮面留有色素沉着，很少破溃。
93.2019N93A男性，67岁。3小时前突发脐周绞痛，面色苍白，大汗，2小时后疼痛减轻，出现腹胀。有心房颤动病史。查体：全腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张，移动性浊音可疑，肠鸣音弱。最可能的诊断是
A．重症急性胰腺炎
B．急性肠扭转
C．肠系膜上动脉栓塞
D．上消化道穿孔
[正确答案]C
[正确率]83.71%
[解析]
[考点定位] 肠系膜血管缺血性疾病的诊断。（P365）“肠系膜上动脉栓塞，栓子多来自心脏，如心肌梗死后的附壁血栓、心瓣膜病、心房纤颤、心内膜炎等”。（P365）“一般发病急骤，早期表现为突然发生剧烈的腹部绞痛……其特点是严重的症状与轻微的体征不相称”（C对）。 [题眼解析] 患者老年男性，有房颤病史，有血栓形成风险，患者突发脐周绞痛，面色苍白，大汗，考虑血栓阻塞肠系膜血管导致肠系膜上动脉栓塞所致，患者查体轻度肌紧张，移动性浊音可疑，肠鸣音弱。严重症状与轻微体征不相称符合肠系膜上动脉栓塞（C对）；重症急性胰腺炎患者有高热，查体有明显腹膜刺激症状（A错）；急性肠扭转患者表现为突然发作剧烈腹部绞痛，常为持续性疼痛阵发性加剧，与本例2小时后腹痛减轻不符（B错）；上消化道穿孔患者多有消化道溃疡病史，也有明显腹膜刺激症状（D错）。 [知识拓展] 肠系膜上动脉栓塞一般发病急骤，早期表现为突然发生剧烈的腹部绞痛，可以是全腹性或局限性。恶心呕吐频繁，呕吐物多为血性。腹部平坦、柔软，可有轻度压痛，肠鸣音活跃或正常。其特点是严重的症状与轻微的体征不相称。全身改变也不明显，但如血管闭塞范围广泛，也可较早出现休克。随着肠坏死和腹膜炎的发展，腹胀渐趋明显，肠鸣音消失，出现腹部压痛、腹肌紧张等腹膜刺激征。
94.2019N94A男性，67岁。3小时前突发脐周绞痛，面色苍白，大汗，2小时后疼痛减轻，出现腹胀。有心房颤动病史。查体：全腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张，移动性浊音可疑，肠鸣音弱。最有诊断意义的检查是
A．血淀粉酶测定
B．立卧位腹部平片
C．腹部B超检查
D．选择性腹腔动脉造影
[正确答案]D
[正确率]84.36%
[解析]
[考点定位] 肠系膜血管缺血性疾病的诊断。（P365）“选择性动脉造影对诊断有重要意义，早期可有助于鉴别血管栓塞、血栓形成或痉挛，并可同时给予血管扩张剂等治疗（D对）”。 [题眼解析] 根据患者症状与体征，考虑患者最可能诊断为肠系膜上动脉栓塞，故给予选择性腹腔动脉造影检查最有意义（D对）。血淀粉酶测定用于诊断胰腺炎（A错）；立卧位腹部平片用于诊断消化道穿孔（B错）；腹部B超检查对于本患者的诊断差于选择性腹腔动脉造影（C错）。 [知识拓展] 肠系膜上动脉栓塞可行取栓术。血栓形成则可行血栓内膜切除或肠系膜上动脉-腹主动脉“搭桥”手术。
95.2019N95A男性，45岁，体重65kg。因胆囊结石及胆总管结石行胆囊切除、胆总管切开取石术，手术顺利。手术当日出入量如下：总输入液量4500mL，出量：胃肠减压500mL，T管引流450mL，腹腔引流液50mL，尿量2500mL。患者心、肾功能及血电解质正常，未用利尿剂。术后第一天输液总量应是
A．1500mL
B．2000mL
C．3500mL
D．4500mL
[正确答案]C
[正确率]69.28%
[解析] [考点定位] 外科患者体液代谢防治（九版外科学未明确说明）。 [题眼解析] 输液量等于失去的加生理所需，异常失去等于1000mL，每日所需根据尿量2500mL，术后第一天输液总量应是3500mL（C对）。 [知识拓展] 等渗性脱水也称急性脱水，是外科最常见的脱水类型。
