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2019年西医综合真题及解析

91.2019N91A女性,31岁。反复口腔溃疡伴间断双膝关节游走性肿痛1年,近1周自觉左眼视物不清,并出现间断下腹痛。该患者最可能的诊断是

A.系统性红斑狼疮

B.风湿热

C.类风湿关节炎

D.贝赫切特(Behcet)病

[正确答案]D

[正确率]71.77%

[解析]

[考点定位] 贝赫切特病的诊断。(P845)“【诊断】本病的诊断标准如下:出现下述5项中3项或3项以上者可诊为本病。1.反复口腔溃疡……2.反复外阴溃疡……3.眼炎……4.皮肤病变……5.针刺试验呈阳性结果”。 [题眼解析] 本题众多学生在系统性红斑狼疮和白塞病之间纠结不清。由于二者均为血管炎,且系统性红斑狼疮症状复杂,几乎可模拟所有内科系统疾病临床表现。因此若死抠课本,题干中临床表现狼疮几乎均可出现。因此解题时需要本着临床思维,即“诊断顺序:常见病的常见表现-常见病的少见表现-少见病的常见表现-少见病的少见表现”。对于白塞病来说,反复口腔溃疡(最基本而常见表现)+膝关节肿痛(最多见)+眼炎(特征性临床表现之一)+下腹痛(消化道受累表现)为非常常见而典型的特点。而反观狼疮,虽然也可以出现上述表现,但相对四者同时出现概率较低,且狼疮的典型表现,如面部蝶形红斑、肾脏受累(蛋白尿、血尿等)在本题毫无体现。因此,无论是临床还是解题,都应该首先考虑白塞病可能。其他两个选项错误明显。风湿热多有前期上呼吸道感染病史,关节疼痛通常在2周内消退,无法解释题干中眼炎和反复口腔溃疡症状。类风湿性关节炎同样无法解释反复口腔溃疡和眼炎症状(D对)。 [知识拓展] 本题可延展出2个常见考点,系统性红斑狼疮和白塞病的鉴别诊断,关节疼痛的鉴别诊断。如图示,望大家参考复习。

92.2019N92A女性,31岁。反复口腔溃疡伴间断双膝关节游走性肿痛1年,近1周自觉左眼视物不清,并出现间断下腹痛。该病特异性的皮肤表现是

A.结节性红斑

B.环形红斑

C.盘状红斑

D.类风湿结节

[正确答案]A

[正确率]62.40%

[解析]

[考点定位] 贝赫切特病的临床表现。(P843)“3.皮肤病变 呈结节性红斑、假性毛囊炎、痤疮样毛囊炎、浅表栓塞性静脉炎等不同表现。其中以结节性红斑最为常见且最具有特异性,见于70%的患者(A对)”。 [题眼解析] 该患者最可能的诊断是贝赫切特病,该病特异性皮肤表现是结节性红斑(A对)。环形红斑见于风湿热(B错);盘状红斑见于系统性红斑狼疮(C错);类风湿结节见于类风湿关节炎的关节外表现(D错)。 [知识拓展] 结节性红斑是贝赫切特病最常见且具有特异性的皮肤病变,多见于下肢的膝以下部位,对称性,每个至少像铜板样大,表面呈红色的浸润性皮下结节,有压痛、分批出现,逐渐扩大,7~14天后其表面色泽转为暗红,有的可自行消退,仅在皮面留有色素沉着,很少破溃。

93.2019N93A男性,67岁。3小时前突发脐周绞痛,面色苍白,大汗,2小时后疼痛减轻,出现腹胀。有心房颤动病史。查体:全腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张,移动性浊音可疑,肠鸣音弱。最可能的诊断是

A.重症急性胰腺炎

B.急性肠扭转

C.肠系膜上动脉栓塞

D.上消化道穿孔

[正确答案]C

[正确率]83.71%

[解析]

[考点定位] 肠系膜血管缺血性疾病的诊断。(P365)“肠系膜上动脉栓塞,栓子多来自心脏,如心肌梗死后的附壁血栓、心瓣膜病、心房纤颤、心内膜炎等”。(P365)“一般发病急骤,早期表现为突然发生剧烈的腹部绞痛……其特点是严重的症状与轻微的体征不相称”(C对)。 [题眼解析] 患者老年男性,有房颤病史,有血栓形成风险,患者突发脐周绞痛,面色苍白,大汗,考虑血栓阻塞肠系膜血管导致肠系膜上动脉栓塞所致,患者查体轻度肌紧张,移动性浊音可疑,肠鸣音弱。严重症状与轻微体征不相称符合肠系膜上动脉栓塞(C对);重症急性胰腺炎患者有高热,查体有明显腹膜刺激症状(A错);急性肠扭转患者表现为突然发作剧烈腹部绞痛,常为持续性疼痛阵发性加剧,与本例2小时后腹痛减轻不符(B错);上消化道穿孔患者多有消化道溃疡病史,也有明显腹膜刺激症状(D错)。 [知识拓展] 肠系膜上动脉栓塞一般发病急骤,早期表现为突然发生剧烈的腹部绞痛,可以是全腹性或局限性。恶心呕吐频繁,呕吐物多为血性。腹部平坦、柔软,可有轻度压痛,肠鸣音活跃或正常。其特点是严重的症状与轻微的体征不相称。全身改变也不明显,但如血管闭塞范围广泛,也可较早出现休克。随着肠坏死和腹膜炎的发展,腹胀渐趋明显,肠鸣音消失,出现腹部压痛、腹肌紧张等腹膜刺激征。

94.2019N94A男性,67岁。3小时前突发脐周绞痛,面色苍白,大汗,2小时后疼痛减轻,出现腹胀。有心房颤动病史。查体:全腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张,移动性浊音可疑,肠鸣音弱。最有诊断意义的检查是

A.血淀粉酶测定

B.立卧位腹部平片

C.腹部B超检查

D.选择性腹腔动脉造影

[正确答案]D

[正确率]84.36%

[解析]

[考点定位]  肠系膜血管缺血性疾病的诊断。(P365)“选择性动脉造影对诊断有重要意义,早期可有助于鉴别血管栓塞、血栓形成或痉挛,并可同时给予血管扩张剂等治疗(D对)”。 [题眼解析]  根据患者症状与体征,考虑患者最可能诊断为肠系膜上动脉栓塞,故给予选择性腹腔动脉造影检查最有意义(D对)。血淀粉酶测定用于诊断胰腺炎(A错);立卧位腹部平片用于诊断消化道穿孔(B错);腹部B超检查对于本患者的诊断差于选择性腹腔动脉造影(C错)。 [知识拓展]  肠系膜上动脉栓塞可行取栓术。血栓形成则可行血栓内膜切除或肠系膜上动脉-腹主动脉“搭桥”手术。

95.2019N95A男性,45岁,体重65kg。因胆囊结石及胆总管结石行胆囊切除、胆总管切开取石术,手术顺利。手术当日出入量如下:总输入液量4500mL,出量:胃肠减压500mL,T管引流450mL,腹腔引流液50mL,尿量2500mL。患者心、肾功能及血电解质正常,未用利尿剂。术后第一天输液总量应是

A.1500mL

B.2000mL

C.3500mL

D.4500mL

[正确答案]C

[正确率]69.28%

[解析] [考点定位]  外科患者体液代谢防治(九版外科学未明确说明)。 [题眼解析]  输液量等于失去的加生理所需,异常失去等于1000mL,每日所需根据尿量2500mL,术后第一天输液总量应是3500mL(C对)。 [知识拓展]  等渗性脱水也称急性脱水,是外科最常见的脱水类型。

本文由医学考研网整理发布,转载请注明出处http://info.medkaoyan.net/archives/3894

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