96.2019N96A男性，45岁，体重65kg。因胆囊结石及胆总管结石行胆囊切除、胆总管切开取石术，手术顺利。手术当日出入量如下：总输入液量4500mL，出量：胃肠减压500mL，T管引流450mL，腹腔引流液50mL，尿量2500mL。患者心、肾功能及血电解质正常，未用利尿剂。患者手术当天的显性额外损失量是
A．1000mL
B．2000mL
C．2500mL
D．3500mL
[正确答案]A
[正确率]78.33%
[解析]
[考点定位] 外科患者体液代谢防治（九版外科学未明确说明）。 [题眼解析] 显性额外损失量等于胃肠减压500mL，T管引流450mL，腹腔引流液50mL的量的总和，为1000mL（A对）。 [知识拓展] “急性病因”导致的脱水为等渗性脱水，“慢性病因”导致的脱水为低渗性脱水。
97.2019N97A男性，45岁，体重65kg。因胆囊结石及胆总管结石行胆囊切除、胆总管切开取石术，手术顺利。手术当日出入量如下：总输入液量4500mL，出量：胃肠减压500mL，T管引流450mL，腹腔引流液50mL，尿量2500mL。患者心、肾功能及血电解质正常，未用利尿剂。术后第一天的补液中应包括生理盐水
A．500mL
B．1000mL
C．1500mL
D．2000mL
[正确答案]C
[正确率]52.12%
[解析]
[考点定位] 外科患者体液代谢防治（九版外科学未明确说明）。 [题眼解析] 显性额外损失量用生理盐水补（1000mL），因为丢失量不是纯水，不能用糖溶液补。加上每日所需4.5gNaCl（约500mL生理盐水），总共1500mL（C对）。 [知识拓展] 口渴为高渗性脱水（无论轻、中、重度）的特异性表现，等渗性脱水、低渗性脱水无口渴。
98.2019N98A女性，55岁。反复发作上腹痛并发热8年，近日再次发作。查体：T39℃，P112次/分，BP132/86mmHg，巩膜不黄，上腹压痛，轻度肌紧张，肝区叩痛。化验：Hb132g/L，WBC13.8×10⁹/L，N86%，ALT 86U/L，T-Bil 28.5μmol/L。MRCP提示：左侧肝内胆管局限性扩张，其内可见多发低信号影，右侧肝内胆管及肝外胆管未见扩张，胆囊不大，肝左叶体积缩小。该患者的诊断是
A．左肝脓肿
B．左肝癌
C．左肝内胆管结石、胆管炎
D．胆囊炎
[正确答案]C
[正确率]80.80%
[解析]
[考点定位]胆石病的诊断。（P442）“【实验室检查】急性胆管炎时白细胞升高、分类中性粒细胞增高并左移，肝功能酶学检查异常”。 [题眼解析]肝内胆管结石的常见临床表现是急性胆管炎引起的寒战、高热和腹痛，除合并肝外胆管结石或双侧肝胆管结石外，局限于某肝段、肝叶者可无黄疸。体格检查可能仅可触及肿大或不对称的肝，肝区有压痛和叩击痛。实验室检查急性胆管炎时白细胞升高、分类中性粒细胞增高并左移，肝功能酶学检查异常。影像学检查PTC、ERCP、MRCP均能直接观察胆管树，可观察到胆管内结石负影、胆管狭窄及近端胆管扩张，或胆管树显示不全、某部分胆管不显影、左右胆管影呈不对称等。结合题干中该患者的临床表现、体格检查、实验室检查及影像学检查结果，可以诊断为左肝内胆管结石，胆管炎（C对）。肝脓肿病因是全身细菌性感染或肠道阿米巴感染，实验室检查白细胞计数增高，明显左移，有时出现贫血。超声为首选检查方法，一般不行胆管造影，且检查结果为阴性（A错）。肝癌临床表现包括肝区疼痛、进行性肝脏增大、消瘦等全身及消化道症状，血清AFP≥400ug/L，一般无高热、白细胞增高，超声、CT、针吸细胞学检查诊断价值高（B错）。胆囊炎常表现为右上腹部的剧烈绞痛或胀痛，疼痛放射到右肩、肩胛和背部，超声、CT、MRI有助于诊断，一般不行胆管造影，且检查结果为阴性（D错）。 [知识拓展]肝内胆管结石绝大多数为含有细菌的棕色胆色素结石，常呈肝段、肝叶分布，多见于肝左外叶及右后叶。其病理改变及并发症包括肝胆管梗阻、肝内胆管炎和肝胆管癌。肝内胆管结石易进入胆总管并发肝外胆管结石。
99.2019N99A女性，55岁。反复发作上腹痛并发热8年，近日再次发作。查体：T39℃，P112次/分，BP132/86mmHg，巩膜不黄，上腹压痛，轻度肌紧张，肝区叩痛。化验：Hb132g/L，WBC13.8×10⁹/L，N86%，ALT 86U/L，T-Bil 28.5μmol/L。MRCP提示：左侧肝内胆管局限性扩张，其内可见多发低信号影，右侧肝内胆管及肝外胆管未见扩张，胆囊不大，肝左叶体积缩小。最佳的治疗方案是
A．内镜下Oddi括约肌切开术
B．急行胆囊切除术
C．PTCD治疗
D．保守治疗后左半肝切除术
[正确答案]D
[正确率]56.50%
[解析]
[考点定位] 胆石病的防治原则。（P443）“3.肝切除术 肝内胆管结石反复并发感染，可引起局部肝的萎缩、纤维化和功能丧失。切除病变部分的肝，包括结石和感染的病灶、不能切开的狭窄胆管，去除了结石的再发源地，并可防止病变肝段、肝叶的癌变，是治疗肝内胆管结石的积极的方法（D对）”。 [题眼解析] 根据题干可知该患者的诊断是左肝内胆管结石。肝切除术是治疗肝内胆管结石的积极方法，切除病变部分的肝，包括结石和感染的病灶、不能切开的狭窄胆管，去除了结石的再发源地，并可防止病变肝段、肝叶的癌变。本例患者已出现肝左叶体积缩小，最佳的治疗方案是保守治疗后左半肝切除术（D对）。对于嵌顿在胆总管开口的结石不能取出时可以应用内镜下或手术行Oddi括约肌切开，这是一种低位的胆总管十二指肠吻合术，适用于单发或少发（2～3枚）且直径小于20mm的肝外胆管结石，尤其是胆囊已经切除者（A错）。胆囊切除术适用于胆囊结石（B错）。经皮经肝胆管引流（PTCD）主要用于紧急胆管减压引流，对较高位胆管或非结石性阻塞效果较好（C错）。 [知识拓展] 无症状的肝胆管结石可不治疗，仅定期观察、随访即可。临床症状反复发作者应手术治疗，原则为尽可能取净结石、解除胆道狭窄及梗阻、去除结石部位和感染病灶、恢复和建立通畅的胆汁引流、防止结石的复发。
100.2019N100A男性，60岁。自述1年半前因直肠肿瘤在外院手术治疗，具体术式不清。检查见左下腹部旁正中12cm直切口瘢痕，其外侧有一肠造口，肛门已不存在。推测患者所做的手术方式应是
A．Miles手术
B．Dixon手术
C．Hartmann手术
D．乙状结肠造瘘术
[正确答案]A
[正确率]67.65%
[解析] [考点定位]直肠癌的治疗。（P392）“腹会阴切除术（Miles手术）：Miles于1908年提出的直肠癌根治术，同时经腹部、会阴两个入路进行整块肿瘤切除和淋巴结清扫。会阴部需切除部分肛提肌、坐骨肛门窝内脂肪、肛管及肛门周围约3～5cm的皮肤、皮下组织及全部肛管括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口（A对）”。 [题眼解析]腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌，切除范围包括全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨肛门窝内脂肪、肛管及肛门周围约3～5cm的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。题干中该患者左下腹旁正中有一直切口瘢痕，外侧有一肠造口，肛门已不存在，符合Miles手术（A对）。经腹直肠癌切除术（Dixon手术）适用于距齿状线5cm以上的直肠癌，一般保留肛门，若低位吻合或超低位吻合，可行临时性横结肠造口或回肠造口（B错）。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人（C错）。乙状结肠单腔造口术多用于Miles术或Hartmann术，为低位直肠癌根治术后的永久人工肛门，是直肠癌根治术的一部分（D错）。 [知识拓展]从外科治疗的角度，临床上将直肠癌分为低位直肠癌（距齿状线5cm以内）；中位直肠癌（距齿状线5～10cm）；高位直肠癌（距齿状线10cm以上）。直肠癌手术治疗切除包括癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜。
