86.2019N86A男性，36岁。左侧颈部淋巴结肿大1个月，在外院诊断为颈淋巴结结核，抗结核治疗半个月，效果不明显，自觉低热、盗汗。查体：T38.1℃，双侧颈部和右侧腹股沟淋巴结肿大，最大者2×3cm大小，均活动，无压痛，心肺（-），腹平软，肝脾肋下未及。化验血Hb126g/L，WBC5.5×10⁹/L，Plt175×10⁹/L。左侧颈部淋巴结活检发现R-S细胞，诊断为淋巴瘤。根据目前的全身症状，确定为B组，还应询问的病史是
A．有无皮肤瘙痒
B．有无食欲减退
C．有无体重减轻
D．有无腹痛、腹泻
[正确答案]C
[正确率]82.76%
[解析]
[考点定位] 淋巴瘤的临床分期。（P585）“全身症状分组：分为A、B两组。凡无以下症状者为A组，有以下症状之一者为B组：1.不明原因发热大于38℃；2.盗汗；3.半年内体重下降10%以上”（C对）。 [题眼解析] 淋巴瘤全身症状分组：分为A、B两组。凡无以下症状者为A组，有以下症状之一者为B组：1.不明原因发热大于38℃；2.盗汗；3.半年内体重下降10%以上。本例已有盗汗、体温大于38℃，若确定为B组，还应询问的病史是有无体重减轻（C对）。皮肤瘙痒、食欲减退、腹痛、腹泻均不是淋巴瘤分组的依据（ABD错）。 [知识拓展] 霍奇金淋巴瘤主要原发于淋巴结，特点是淋巴结进行性肿大，典型的病理特征是R-S细胞存在于不同类型反应性炎细胞的特征背景中，并伴有不同程度纤维化。
87.2019N87A男性，36岁。左侧颈部淋巴结肿大1个月，在外院诊断为颈淋巴结结核，抗结核治疗半个月，效果不明显，自觉低热、盗汗。查体：T38.1℃，双侧颈部和右侧腹股沟淋巴结肿大，最大者2×3cm大小，均活动，无压痛，心肺（-），腹平软，肝脾肋下未及。化验血Hb126g/L，WBC5.5×10⁹/L，Plt175×10⁹/L。左侧颈部淋巴结活检发现R-S细胞，诊断为淋巴瘤。对该患者首选的治疗是
A．放射治疗
B．MOPP方案化疗
C．CHOP方案化疗
D．ABVD方案化疗
[正确答案]D
[正确率]74.16%
[解析]
[考点定位] 淋巴瘤的治疗。（P585）“ABVD方案（表6-10-1）的缓解率和5年无病生存率均优于MOPP方案，目前ABVD已成为HL的首选化疗方案（D对）”。 [题眼解析] 患者左侧颈部淋巴结活检发现R-S细胞，可诊断为霍奇金淋巴瘤，首选的治疗是ABVD方案（D对）。放射治疗可作为霍奇金淋巴瘤的辅助治疗（A错）。MOPP方案现已被ABVD方案替代（B错）。CHOP化疗为侵袭性非霍奇金淋巴瘤的标准治疗方案（C错）。 [知识拓展] 霍奇金淋巴瘤是一种相对少见但治愈率较高的恶性肿瘤，治疗上主要采用化疗加放疗的综合治疗，其首选化疗方案为ABVD方案，即多柔比星+博莱霉素+长春地辛+达卡巴嗪。
88.2019N88A男性，68岁。5个月来渐进性乏力，食欲下降，1个月来嗜睡，活动后感心悸、气短，下肢水肿，便秘。无体重下降。既往无冠心病、糖尿病病史。查体：T36℃，P52次/分，BP100/85mmHg，神情淡漠，高枕位，颜面水肿，皮肤干燥，颈静脉充盈，甲状腺不大，双肺（-），心界向两侧扩大，心律整，心音低，肝肋下1.5cm，双下肢胫前非凹陷性水肿（+），跟腱反射减弱。患者最可能的诊断是
A．渗出性心包炎
B．甲状腺功能减退症
C．慢性心力衰竭
D．慢性肾衰竭
[正确答案]B
[正确率]79.88%
[解析]
[考点定位] 甲状腺功能减退症的诊断。（P689-690）“3.体格检查 典型病人可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍面色苍白、颜面和（或）眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。少数病例可出现胫前黏液性水肿。本病累及心脏可出现心包积液和心力衰竭。重症病人可发生黏液性水肿昏迷”。 [题眼解析] 患者老年男性，神情淡漠，有乏力、食欲下降、下肢水肿、便秘等症状，既往无冠心病、糖尿病史。双下肢胫前非凹陷性水肿（+），跟腱反射减弱，考虑患者最可能诊断为甲状腺功能减退症（B对）。甲状腺功能减退累及心脏可出现心包积液和心力衰竭，本例中的心界向两侧扩大、双下肢胫前非凹陷性水肿很可能是由甲状腺功能减退累及心脏所致（AC错）；该患者无肾脏疾病病史，暂不考虑慢性肾衰（D错）。 [知识拓展] 甲状腺功能减退症简称甲减，是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，其病理特征是黏多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿。
89.2019N89A男性，68岁。5个月来渐进性乏力，食欲下降，1个月来嗜睡，活动后感心悸、气短，下肢水肿，便秘。无体重下降。既往无冠心病、糖尿病病史。查体：T36℃，P52次/分，BP100/85mmHg，神情淡漠，高枕位，颜面水肿，皮肤干燥，颈静脉充盈，甲状腺不大，双肺（-），心界向两侧扩大，心律整，心音低，肝肋下1.5cm，双下肢胫前非凹陷性水肿（+），跟腱反射减弱。对明确诊断最有价值的血液检查项目是
A．NT-proBNP
B．T₃、T₄、TSH
C．Cr、BUN
D．K⁺、Na⁺、Cl⁻
[正确答案]B
[正确率]82.72%
[解析]
[考点定位] 甲状腺功能减退症的实验室检查。（P690）“【实验室诊断】1.血清TSH、TT₄和FT₄ 原发性甲减血清TSH增高，TT₄和FT₄均降低。TSH增高以及TT₄和FT₄降低的水平与病情程度相关。血清TT₃、FT₃早期正常，晚期减低”。 [题眼解析] 患者最可能诊断为甲状腺功能减退症，确诊最有意义的血液学检查项目是T₃、T₄、TSH（B对）；NT-proBNP可诊断患者有无心衰，并不是最有意义（A错）；Cr、BUN可诊断患者有无肾衰，也不是最有意义（C错）；K⁺、Na⁺、Cl⁻检查对甲减无明显意义（D错）。 [知识拓展] 甲减诊断：①甲减的症状和体征。②实验室检查血清TSH增高，FT₄减低，原发性甲减即可以成立。进一步寻找甲减的病因。如果TPOAb阳性，可考虑甲减的病因为自身免疫甲状腺炎。③实验室检查血清TSH减低或者正常，TT₄、FT₄减低，考虑中枢性甲减。可通过TRH兴奋试验证实。进一步寻找垂体和下丘脑的病变。
90.2019N90A男性，68岁。5个月来渐进性乏力，食欲下降，1个月来嗜睡，活动后感心悸、气短，下肢水肿，便秘。无体重下降。既往无冠心病、糖尿病病史。查体：T36℃，P52次/分，BP100/85mmHg，神情淡漠，高枕位，颜面水肿，皮肤干燥，颈静脉充盈，甲状腺不大，双肺（-），心界向两侧扩大，心律整，心音低，肝肋下1.5cm，双下肢胫前非凹陷性水肿（+），跟腱反射减弱。该患者应选择的治疗原则是
A．替代治疗
B．手术治疗
C．免疫抑制剂治疗
D．放射治疗
[正确答案]A
[正确率]84.22%
[解析] [考点定位] 甲状腺功能减退症的治疗。（P690）“【治疗】（一）左甲状腺素（L-T₄）治疗。治疗的目标是将血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围内，通常需要终生服药。治疗的剂量取决于病人的病情、年龄、体重和个体差异。成年病人L-T₄替代剂量50～200μg/d，平均125μg/d”。 [题眼解析] 甲减的治疗原则是甲状腺激素替代治疗（A对）；放射及手术治疗可用于甲亢治疗（BD错）。免疫抑制剂治疗不用于治疗甲减（C错）。 [知识拓展] 因为亚临床甲减引起的血脂异常可以促进动脉粥样硬化的发生和发展。部分亚临床甲减发展为临床甲减。目前认为在下述情况需要给予L-T₄治疗：高胆固醇血症、血清TSH＞10mU/L。
