76.2019N78A女性，49岁。2个月来无诱因出现心前区憋闷、气促，持续10分钟至半小时不等，发作时伴乏力、四肢麻木、手心出汗，活动不受限。1小时来症状再发并持续不缓解，步行来院。既往有高血脂，无其他病史。其父患心脏病猝死。查体：P80次/分，R16次/分，BP130/70mmHg，肥胖体型，双肺（-），心界不大，心律整，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，A₂=P₂，腹部（-），左下肢水肿（±）。心电图示：Ⅲ、aVF、V₅导T波低平。患者症状缓解后2周再次来院，为明确诊断，此时应首选的检查是
A．超声心动图
B．冠状动脉造影
C．运动负荷心电图
D．肺通气灌注扫描
[正确答案]C
[正确率]64.81%
[解析]
[考点定位] 心绞痛的实验室检查。（P220）“3.心电图负荷试验 最常用的是运动负荷试验，增加心脏负担以激发心肌缺血”（C对）。[题眼解析] 接上题，患者心血管神经症诊断可能性大，但题目并没有说明患者上次入院的检查结果，因此此题并不严谨。我们只能由题意推断，患者上次检查各项结果均为阴性，并没有得到明确的诊断，因此在症状缓解后才再一次来院检查。对这种发作性胸闷、气促，常规检查结果阴性的患者，我们的常见鉴别诊断是冠心病、支气管哮喘、肥厚型心肌病等。由于我们倾向于心血管神经症，因此检查上要优先无创检查，如果发现器质性病变证据再考虑侵入性检查。因此冠脉造影绝不是首选。患者没有心肌病典型的心脏杂音，超声心动图可以暂缓。目前最需要除外的还是冠心病和支气管哮喘。对于支气管哮喘，应该行肺功能+支气管激发试验。对于冠心病，考虑冠脉CTA和运动平板试验。肺通气灌注扫描是排查肺栓塞的手段，由上可知目前肺栓塞诊断处于靠后的位置，故不是首选。综上，本题只能选择C选项。当然，其他选项并非绝对不应该做的检查。 [知识拓展] 冠脉造影为有创性检查手段，目前仍然是诊断冠心病较准确的方法。冠脉狭窄根据直径变窄百分率分为四级：①Ⅰ级：25%～49%；②Ⅱ级：50%～74%；③Ⅲ级：75%～99% （严重狭窄）；④Ⅳ级：100% （完全闭塞）。一般认为，管腔直径减少70%～75%以上会严重影响血供，部分50%～70%者也有缺血意义。
77.2019N76A女性，49岁。2个月来无诱因出现心前区憋闷、气促，持续10分钟至半小时不等，发作时伴乏力、四肢麻木、手心出汗，活动不受限。1小时来症状再发并持续不缓解，步行来院。既往有高血脂，无其他病史。其父患心脏病猝死。查体：P80次/分，R16次/分，BP130/70mmHg，肥胖体型，双肺（-），心界不大，心律整，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，A₂=P₂，腹部（-），左下肢水肿（±）。心电图示：Ⅲ、aVF、V₅导T波低平。根据目前资料，患者最不可能的疾病是
A．心脏神经官能症
B．急性心肌梗死
C．不稳定型心绞痛
D．肺栓塞
[正确答案]B
[正确率]39.81%
[解析]
[考点定位] 心绞痛的分型、诊断。（P237）“ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现”。 [题眼解析] 争议题，但此题源自临床上一种非常常见的情况，即中老年女性围绝经期症状与器质性心脏病的鉴别。心脏神经官能症（心血管神经症）是一种临床非常常见的疾病，常见于更年期妇女，精神心理问题在发病机制中有重要地位，但不完全是精神心理问题，也与神经内分泌系统失调有关。主要临床表现是三个不典型，不典型症状，不典型体征，不典型的检查结果。如患者常常抱怨自己有一些心悸、气促、胸痛等类似心脏病的主诉，但与真正的器质性心脏病又形似而神非，往往仔细追问又会发现其不同。如心绞痛往往与活动或一些诱发因素强相关，而心血管神经症的胸痛却可以与活动完全不相关，且有时可以表现很重，有时却毫无症状，完全不影响平素活动。如常感呼吸困难，但起身活动、打开窗户、深吸气动作等即可缓解，这与常见的心衰所致呼吸困难截然不同。患者往往紧张焦虑，因此常于心内科反复就诊。在此题中，患者为中年女性，主要临床表现为无诱因的胸闷、气促，可自行缓解，这与典型的劳力性心绞痛不同，但不稳定性心绞痛也可以出现类似表现。而乏力、四肢麻木、手心出汗等表现则是比较多见的自主神经紊乱症状，指向心血管神经症。患者虽反复出现症状，但平素活动完全不受限制，此次虽症状持续不缓解，但仍可自己步行来院。接下来的查体生命体征也很稳定，这些都反映出患者的诊断偏轻，而不倾向于较严重的器质性疾病。因此心血管神经症是一个无法除外的诊断。患者查体有2个可疑阳性体征，二尖瓣区2/6级收缩期杂音（指向二尖瓣关闭不全），左下肢可疑水肿（指向心功能不全或局部静脉血栓）。但仔细思考即可发现两个体征均不是很强的器质性心脏病证据，二尖瓣关闭不全往往出现3级以上收缩期杂音，2级以下杂音提示瓣膜反流轻微，中老年人群中常可出现。而水肿程度轻微，更不能作为主要证据，何况心功能不全所致水肿往往双侧对称而非单侧。患者心电图表现是一个非常不特异的表现，无论是心肌梗死或心绞痛，仅靠不典型的临床表现和不典型的心电图显然都无法诊断。综上所述，患者虽有不适，但倾向于较轻的疾病诊断，我们需要进一步检查，除外器质性心脏病以后，可诊断心血管神经症。从题目选项设置来说，将疾病由轻到重排列，最重的可以说是最不像的。因此，A选项可能性最大，显然不选。C选项可以出现不典型胸痛，且不发作时患者可以宛如常人，我们目前虽无证据，却也不能除外。肺栓塞的表现则可轻可重，如果血栓只栓塞了部分较小分支，则患者症状可以轻微和不典型，因此也不能排除。急性心肌梗死相对是一种最严重的表现，患者虽有症状却步行来院，血压、心率及查体基本正常，心电图亦没有明显的心肌缺血表现，可以说，急性心肌梗死是可能性最小的一种情况。当然，临床上，无论可能性高低，均应进一步查肌钙蛋白以除外，而此题最佳答案为B。 [知识拓展] 急性ST段抬高型心肌梗死的临床表现与梗死的面积大小、部位、冠状动脉侧支循环情况密切相关。
78.2019N77A女性，49岁。2个月来无诱因出现心前区憋闷、气促，持续10分钟至半小时不等，发作时伴乏力、四肢麻木、手心出汗，活动不受限。1小时来症状再发并持续不缓解，步行来院。既往有高血脂，无其他病史。其父患心脏病猝死。查体：P80次/分，R16次/分，BP130/70mmHg，肥胖体型，双肺（-），心界不大，心律整，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，A₂=P₂，腹部（-），左下肢水肿（±）。心电图示：Ⅲ、aVF、V₅导T波低平。此时给予患者最正确的处理是
A．对症处理，临床观察
B．保证O₂供，急诊溶栓
C．积极抗凝，抗血小板
D．血运重建，急诊介入
[正确答案]A
[正确率]56.15%
[解析]
[考点定位]心血管神经症的治疗。（P332）“心血管神经症以心理治疗为主，药物治疗为辅”。 [题眼解析]接上题，患者心血管神经症诊断可能性大，但是否有器质性疾病则需进一步检查。目前患者生命体征平稳，没有紧急处理的必要。BCD选项都是针对急性冠脉综合征或肺栓塞的处理，在确诊之前均不能使用。患者目前应该完善相关检查，暂时给予对症处理和观察即可（A对）。 [知识拓展]肺栓塞基础治疗：抗凝治疗，若患者有血流动力学改变，如休克，低血压，需溶栓治疗；血运重建、急诊介入主要用于心肌梗死；不稳定心绞痛：抗凝、抗血栓、抗心肌缺血治疗。
79.2019N79A男性，24岁。间断下腹痛、腹胀、腹泻1年余，腹痛常于进食后加重，排便后缓解，粪便呈糊状，一般无黏液和脓血，未进行系统检查和治疗，3天来再次发作。查体：T36.5℃，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹平软，右下腹压痛（+），无肌紧张和反跳痛，肝脾未及。钡剂灌肠检查见回盲部纵行性溃疡和鹅卵石征。该患者最可能的诊断是
A．肠结核
B．克罗恩病
C．结肠癌
D．肠淋巴瘤
[正确答案]B
[正确率]92.51%
[解析]
[考点定位] 克罗恩病的临床表现。（P377）“1.腹痛为最常见症状。多位于右下腹或脐周，间歇性发作。体检常有腹部压痛，部位多在右下腹”。（P377）“腹泻粪便多为糊状，可有血便，但次数增多及黏液脓血便通常没有UC明显”。（P378）“胃肠钡剂造影及钡剂灌肠……可见肠黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄或肠壁僵硬、瘘管形成、肠管假憩室样扩张等征象，病变呈节段性分布特征”（B对）。 [题眼解析] 克罗恩病多有腹痛、腹泻，腹痛多位于右下腹或脐周，常于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解，粪便多为糊状，一般无脓血和黏液，肠镜可见纵行溃疡和裂隙溃疡，黏膜鹅卵石样改变，本例的临床表现及查体与此相符，故最可能诊断是克罗恩病（B对）。肠结核溃疡形状常呈横行、浅表而不规则（A错）。结直肠癌多以血便为突出表现，或有痢疾样脓血便伴里急后重（C错）。如X线检查见一肠段内广泛侵蚀、呈较大的指压痕或充盈缺损，超声或CT检查肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大，有利于小肠恶性淋巴瘤诊断。小肠恶性淋巴瘤一般进展较快。双气囊小肠镜下活检或必要时手术探查可获病理确诊（D错）。 [知识拓展] 克罗恩病是一种慢性炎性肉芽肿疾病，多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。临床以腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热等全身表现以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害。重症患者迁延不愈，预后不良。
80.2019N80A男性，24岁。间断下腹痛、腹胀、腹泻1年余，腹痛常于进食后加重，排便后缓解，粪便呈糊状，一般无黏液和脓血，未进行系统检查和治疗，3天来再次发作。查体：T36.5℃，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹平软，右下腹压痛（+），无肌紧张和反跳痛，肝脾未及。钡剂灌肠检查见回盲部纵行性溃疡和鹅卵石征。为确定诊断，最有意义的检查是
A．PPD试验
B．腹部B超
C．腹部CT
D．结肠镜检查及活检
[正确答案]D
[正确率]94.72%
[解析] [考点定位] 克罗恩病的实验室检查。（P378）“结肠镜应作为CD的常规首选检查，镜检应达末端回肠。镜下一般表现为节段性、非对称性的各种黏膜炎症，其中具有特征性的表现为非连续性病变、纵行溃疡和卵石样外观”。 [题眼解析] 克罗恩病的肠镜检查，可见纵行溃疡，黏膜鹅卵石样改变，肠腔狭窄或肠壁僵硬，炎性息肉等，病变之间黏膜外观正常，病变呈节段性、非对称性分布，故结肠镜检查及活检为诊断克罗恩病最有意义的检查（D对）。PPD试验常用于肠结核（A错）；腹部B超和腹部CT常用于克罗恩病的常规检查而不是最有意义的检查（BC错）。 [知识拓展] 克罗恩病的组织学特点为：①非干酪性肉芽肿，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结；②裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层、浆膜层；③肠壁各层炎症，伴固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集、黏膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎等。肠壁全层病变致肠腔狭窄，可发生肠梗阻。溃疡穿孔引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘。肠壁浆膜纤维素渗出、慢性穿孔均可引起肠粘连。
