71.2019N71A男性，65岁。2个月来食欲下降，体重减轻3kg，无腹胀、腹痛。既往体健。查体：T36.8℃，P72次/分，BP120/75mmHg，一般情况良好，浅表淋巴结不大，皮肤巩膜明显黄染，心肺（-），腹平软，右上腹可及一肿物，光滑，质韧，无触痛，深吸气时易触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。该患者触及的肿物最可能来自的脏器是
A．肝脏
B．胆囊
C．肾脏
D．胰腺
[正确答案]B
[正确率]78.52%
[解析]
[考点定位] 胰腺癌的临床表现。（九版外科学P463）“胰腺癌…40岁以上好发，男性略多于女性”（九版外科学P463）“临床表现（1）上腹疼痛、不适：…少数（约15%）病人可无疼痛…。（2）黄疸：黄疸的特点是进行性加重…体格检查可见巩膜及皮肤黄染，肝大，多数病人可触及肿大的胆囊。（3）消化道症状：如食欲缺乏…（4）消瘦和乏力…”。 [题眼解析] 患者体重减轻明显，无痛进行性黄疸，深吸气时易触及无压痛的肿物，考虑是由胰头癌导致胆管梗阻，引起胆囊肿大（B对）。 [知识拓展] 肝癌最具特异性表现为肝区疼痛，肝脏肿大，质硬，黄疸一般出现在肝癌晚期；肾癌多见血尿、肾区肿块、疼痛；胆囊癌黄疸往往在病程晚期出现。癌组织侵犯胆管引起黄疸。同时伴有消瘦、乏力甚至出现恶病质，皮肤、黏膜黄染，伴皮肤瘙痒，肿瘤迅速增长阻塞胆管使胆囊肿大。
72.2019N72A男性，65岁。2个月来食欲下降，体重减轻3kg，无腹胀、腹痛。既往体健。查体：T36.8℃，P72次/分，BP120/75mmHg，一般情况良好，浅表淋巴结不大，皮肤巩膜明显黄染，心肺（-），腹平软，右上腹可及一肿物，光滑，质韧，无触痛，深吸气时易触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。该患者应考虑的原发疾病最可能的是
A．肝癌
B．胆囊癌
C．肾癌
D．胰头癌
[正确答案]D
[正确率]72.77%
[解析]
[考点定位] 胰腺癌的临床表现。（九版外科学P463）“胰腺癌…40岁以上好发，男性略多于女性”（九版外科学P463）“临床表现（1）上腹疼痛、不适：…少数（约15%）病人可无疼痛…。（2）黄疸：黄疸的特点是进行性加重…体格检查可见巩膜及皮肤黄染，肝大，多数病人可触及肿大的胆囊。（3）消化道症状：如食欲缺乏…（4）消瘦和乏力…”。[题眼解析] 患者体重减轻明显，无痛进行性黄疸，深吸气时易触及无压痛的肿物，考虑是由胰头癌导致胆管梗阻，引起胆囊肿大。考虑患者为胰头癌（D对），原发病灶为胰腺。 [知识拓展] 胰腺癌的治疗仍以争取手术切除为主。对不能手术者常作姑息性短路手术、化学疗法和放射治疗。
73.2019N73A男性，45岁。发作性咳嗽、喘息10年，再发2天。高血压病史3年，无吸烟史。查体：双肺可闻及散在哮鸣音，未闻及湿啰音。心率98次/分，心律整。胸片检查可见双肺透亮度增加。该患者最可能的诊断是
A．慢性阻塞性肺疾病
B．支气管扩张症
C．支气管哮喘
D．左心衰竭
[正确答案]C
[正确率]76.36%
[解析]
[考点定位] 支气管哮喘的诊断。（P29）“1.症状 典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，可伴有气促、胸闷或咳嗽。症状可在数分钟内发作，并持续数小时至数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解…2.体征 发作时典型的体征为双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长”。（P30）“哮喘发作时胸部X线可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，缓解期多无明显异常”。 [题眼解析] 本例患者发作性咳嗽、喘息10年，双肺可闻及哮鸣音，且胸片可见双肺透亮度增加，符合支气管哮喘的症状、体征及实验室检查（C对）。慢性阻塞性肺疾病多见于中老年人，多有长期吸烟或接触有害气体的病史和慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期，体检双肺呼吸音明显下降，可有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音，与本例不符（A错）。支气管扩张症主要症状为持续或反复的咳嗽、咳痰或咳脓痰（B错）。左心衰竭多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病等病史和体征，突发气急，端坐呼吸，阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律，胸部X线检查可见心脏增大、肺淤血征，与本例不符（D错）。[知识拓展] 夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征，有些患者尤其是青少年，其哮喘症状在运动时出现，称为运动性哮喘。此外，临床上还存在没有喘息症状的不典型哮喘，患者可表现为发作性咳嗽、胸闷或其他症状。对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘。对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘。
74.2019N74A男性，45岁。发作性咳嗽、喘息10年，再发2天。高血压病史3年，无吸烟史。查体：双肺可闻及散在哮鸣音，未闻及湿啰音。心率98次/分，心律整。胸片检查可见双肺透亮度增加。下列检查中，对该患者疾病诊断意义最大的是
A．肺功能及支气管舒张试验
B．胸部CT
C．血清总IgE测定
D．超声心动图
[正确答案]A
[正确率]92.33%
[解析]
[考点定位] 支气管哮喘的实验室检查。（P30）“（二）肺功能检查 1.通气功能检测……2.支气管激发试验……3.支气管舒张试验（BDT）用于测定气道的可逆性改变……4.呼吸流量峰值（PEF）及其变异率测定”。 [题眼解析] 对支气管哮喘诊断意义最大的检查是肺功能及支气管舒张试验（A对）。胸部CT在部分支气管哮喘患者可见支气管壁增厚、黏液阻塞，对支气管哮喘的诊断意义不大（B错）。血清总IgE测定对哮喘诊断价值不大，但其增高的程度可作为重症哮喘使用抗IgE抗体治疗及调整剂量的依据（C错）。超声心动图对哮喘的诊断无意义（D错）。 [知识拓展] 严重哮喘发作时可出现缺氧，由于过度通气可使PaCO₂下降，pH上升，表现为呼吸性碱中毒。若病情进一步恶化，可同时出现缺氧和CO₂滞留，表现为呼吸性酸中毒。当PaCO₂较前增高，即使在正常范围内也要警惕严重气道阻塞的发生。
75.2019N75A男性，45岁。发作性咳嗽、喘息10年，再发2天。高血压病史3年，无吸烟史。查体：双肺可闻及散在哮鸣音，未闻及湿啰音。心率98次/分，心律整。胸片检查可见双肺透亮度增加。该患者长期治疗首选的方案是
A．吸入长效抗胆碱能药物
B．出现感染征象时应用抗生素
C．吸入糖皮质激素
D．扩血管、利尿
[正确答案]C
[正确率]60.61%
[解析] [考点定位] 支气管哮喘的治疗。（P33）“ICS由于其局部抗炎作用强，全身不良反应少，已成为目前哮喘长期治疗的首选药物”。 [题眼解析] 支气管哮喘治疗药物分为控制性药物和缓解性药物。吸入型糖皮质激素局部抗炎作用强，全身不良反应少，已成为目前哮喘长期治疗的首选药物（C对）。长效抗胆碱能药物主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的长期治疗（A错）。慢阻肺急性发作时首选控制感染（B错）。左心衰患者首选扩血管、利尿（D错）。 [知识拓展] 糖皮质激素是目前控制哮喘最有效的药物。激素通过作用于气道炎症形成过程中的诸多环节，如抑制嗜酸性粒细胞等炎症细胞在气道的聚集、抑制炎症因子的生成和介质释放、增强平滑肌细胞β₂肾上腺素受体的反应性等，有效抑制气道炎症。
