51.2019N51A幽门管溃疡的临床特点是
A．空腹腹痛
B．易发生幽门梗阻
C．不易有出血并发症
D．不易有穿孔并发症
[正确答案]B
[正确率]88.32%
[解析]
[考点定位] 消化性溃疡的临床表现。（P359）“幽门管溃疡餐后很快发生疼痛，早期出现呕吐，易出现幽门梗阻、出血和穿孔等并发症”。 [题眼解析] 幽门管溃疡餐后很快发生疼痛（A错），早期出现呕吐，易出现幽门梗阻，出血和穿孔等并发症（B对，CD错）。空腹痛主要是十二指肠溃疡的临床症状。 [知识拓展] 球后溃疡指发生在十二指肠降段、水平段的溃疡。多位于十二指肠降段的初始部及乳头附近，溃疡多在后内侧壁，可穿透入胰腺。疼痛可向右上腹及背部放射。易出血，严重的炎症反应可导致胆总管引流障碍，出现梗阻性黄疸或引发急性胰腺炎。
52.2019N52A男性，65岁。呕血、黑便3天，半天来出现躁动不安和意识模糊入院。既往有肝炎病史15年，治疗不详；患糖尿病10年，一直服用降糖药物；有高血压病史6年，一直服用降压药物。查体：T36.8℃，P95次/分，R22次/分 ，BP130/80mmHg，神志不清，前胸部可见蜘蛛痣，心肺（-），腹软，肝脾触诊不满意。该患者意识障碍应首先考虑的病因是
A．肝性脑病
B．糖尿病酮症酸中毒
C．急性肾损伤
D．急性脑血管病
[正确答案]A
[正确率]93.15%
[解析]
[考点定位] 肝性脑病的诊断。（P408）“肝性脑病指在肝硬化基础上因肝功能不全和（或）门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征”。 [题眼解析] 患者既往有肝炎病史15年，呕血、黑便3天，半天前出现躁动不安，意识模糊，考虑肝性脑病。因为消化道出血会造成血氨增加，引起肝性脑病（A对）。患者糖尿病10年，一直服用降糖药，糖尿病酮症酸中毒的可能性小；高血压6年，一直服用降压药，脑血管性疾病的可能性小；且患者无肾脏基础疾病可排除急性肾损伤（BCD错）。 [知识拓展] 肝性脑病的治疗：纠正电解质和酸碱平衡紊乱；止血和清除肠道积血；预防和控制感染；慎用镇静药及损伤肝功能的药物；保持大便通畅，给予乳果糖以及低蛋白饮食。
53.2019N53A女性，29岁。曾患尿路感染，尿培养为大肠埃希菌，经治疗后尿菌转阴。随访尿培养再次出现真性细菌尿。下面确定该患者尿路感染为复发的依据是
A．停药6周内，菌株仍为大肠埃希菌
B．停药6周内，菌株为变形杆菌
C．停药6周后，菌株仍为大肠埃希菌
D．停药6周后，菌株为变形杆菌
[正确答案]A
[正确率]56.32%
[解析]
[考点定位] 尿路感染的治疗。（八版内科学P502）“（2）复发：治疗后症状消失，尿菌阴转后在6周内再出现菌尿，菌种与上次相同（菌种相同且为同一血清型），称为复发”。[题眼解析 复发指的是治疗后症状消失，尿菌阴转后在6周内再次出现菌尿，菌种与上次相同，本例患者之前尿路感染的菌种为大肠埃希菌，故复发的依据为停药6周内，尿培养菌株仍为大肠埃希菌（A对）。 [知识拓展] 重新感染：治疗后症状消失，尿菌转阴，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同，称为重新感染。
54.2019N54A首选脾切除治疗且疗效最佳的溶血性贫血是
A．地中海贫血
B．阵发性睡眠性血红蛋白尿
C．遗传性球形红细胞增多症
D．温抗体型自身免疫性溶血性贫血
[正确答案]C
[正确率]73.38%
[解析]
[考点定位] 遗传性球形红细胞增多症的治疗。（P535）“切脾对遗传性球形红细胞增多症所致的溶血性贫血有确切疗效”（P554）“脾切除对本病有显著疗效。术后90%的患者贫血及黄疸可改善，但球形细胞依然存在。年龄在10岁以上，贫血症状影响生活质量，无手术禁忌证，可考虑脾切除（C对）”。（3版8年制内科学P797）“地中海贫血主要是对症治疗。静止型或轻型患者一般不需要治疗。血红蛋白＞75g/L的轻或中型患者发育无明显障碍，也无需长期输血治疗，但应积极防治诱发溶血的因素如感染等（A错）”。（P561）“阵发性睡眠性血红蛋白尿：支持对症治疗；控制溶血发作，血栓形成的防治，异基因造血干细胞移植（B错）”。（P558）“温抗体自身免疫性溶血性贫血：糖皮质激素首选治疗；脾切除为二线治疗，有效率约60%（D错）”。 [题眼解析] 脾切除对遗传性球形红细胞增多症有显著疗效，术后90%的患者贫血及黄疸可改善，但球形细胞依然存在（C对）。地中海贫血的治疗以对症治疗为主，脾切除并不作为首选治疗（A错）。脾切除对大部分阵发性睡眠性血红蛋白尿患者无效，且手术并发症严重，尤其是血栓形成风险高（B错）。温抗体自身免疫性溶血性贫血首选治疗为糖皮质激素，脾切除为其二线治疗，有效率约60%（D错）。 [知识拓展] HA依据红细胞被破坏的部位不同，分为血管内溶血和血管外溶血。无效性红细胞生成即原位溶血，指骨髓内的幼红细胞在释入血液循环之前已在骨髓内破坏，可伴有黄疸，其本质是一种血管外溶血。
55.2019N55A男性，20岁。近半年来乏力日渐明显，体重下降约15kg，食欲尚可，尿量多。2天前外出就餐后感恶心、腹痛伴腹泻6次，粪便为不消化食物，1天来精神恍惚来院。既往曾查血糖高。查体：T36.8℃，P118次/分，R28次/分，BP88/58mmHg，嗜睡状，消瘦，呼吸深快，皮肤干燥，双肺（-），心律整，心音正常，腹软，肠鸣音活跃，四肢发凉。最可能的诊断是
A．甲状腺危象
B．糖尿病酮症酸中毒
C．感染中毒性休克
D．食物中毒
[正确答案]B
[正确率]88.02%
[解析] [考点定位] 糖尿病酮症酸中毒的诊断。（P745-P746）“早期三多一少症状加重；酸中毒失代偿后，疲乏、食欲减退、恶心呕吐，多尿、口干、头痛、嗜睡，呼吸加深，呼气中有烂苹果味（丙酮）；后期严重失水，尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、心率加快，四肢厥冷；晚期不同程度意识障碍，昏迷。少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊。虽然病人常有感染，但临床表现可被DKA的表现所掩盖，且往往因外周血管扩张而体温不高，甚至偏低，是预后不良的表现（B对）”。 [题眼解析] 患者20岁青年男性，既往曾查血糖高，近半年来乏力日渐明显，体重下降约15kg，食欲尚可，尿量增多（三多一少），典型的1型糖尿病。糖尿病酸中毒失代偿后期严重失水，尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥、血压下降、心率加快、四肢厥冷，晚期不同程度意识障碍、昏迷。少数患者表现为腹痛、类似急腹症，易误诊（B对）。甲状腺危象表现为高热大汗、上吐下泻、谵妄昏迷，而患者无此表现（A错）；患者乏力半年，体重下降约15kg，不符合感染中毒性休克和食物中毒（CD错）。 [知识拓展] 高渗高血糖综合征是以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症，患者可有不同程度的意识障碍或昏迷。主要见于老年T2DM患者。
