81.2019N81A男性，24岁。间断下腹痛、腹胀、腹泻1年余，腹痛常于进食后加重，排便后缓解，粪便呈糊状，一般无黏液和脓血，未进行系统检查和治疗，3天来再次发作。查体：T36.5℃，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹平软，右下腹压痛（+），无肌紧张和反跳痛，肝脾未及。钡剂灌肠检查见回盲部纵行性溃疡和鹅卵石征。最常见的并发症是
A．肠穿孔
B．肠出血
C．肠梗阻
D．腹腔内脓肿
[正确答案]C
[正确率]80.77%
[解析]
[考点定位] 克罗恩病的并发症。（P378）“【并发症】肠梗阻最常见（C对），其次是腹腔脓肿，偶可并发急性穿孔或大量便血。炎症迁延不愈者癌变风险增加”。 [题眼解析] 克罗恩病的病变可累及肠壁全层致肠腔狭窄，因此最常见的并发症为肠梗阻（C对）。克罗恩病的并发症有：①肠梗阻（最常见）；②腹腔内脓肿；③偶可并发急性穿孔或大量便血；④迁延不愈者可发生癌变（ABD错）。 [知识拓展] 溃疡性结肠炎（UC）并发症：①中毒性巨结肠，约5%的重症UC患者可出现中毒性巨结肠，此时结肠病变广泛而严重，累及肌层与肠肌神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，致急性结肠扩张，一般以横结肠为最严重。钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发。②直肠结肠癌变多见于广泛性结肠炎、幼年起病而病程漫长者，病程＞20年的患者发生结肠癌风险较正常人增高10～15倍。③其他并发症，结肠大出血发生率约3%；肠穿孔多与中毒性巨结肠有关；肠梗阻少见，发生率远低于克罗恩病。
82.2019N82A男性，19岁。尿呈洗肉水样1周，每日尿量约1000mL，临床拟诊为IgA肾病。对该患者诊断最有价值的病史是
A．有无上呼吸道感染后迅速发病
B．有无水肿表现
C．有无血压增高
D．有无肾功能减退
[正确答案]A
[正确率]89.81%
[解析]
[考点定位]IgA肾病的临床表现。（P468）“IgA肾病是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的肾小球疾病，是目前世界范围内最常见的原发性肾小球疾病”。（P469）“有些病人起病前数小时或数日内有上呼吸道或消化道感染等前驱症状，主要表现为发作性的肉眼血尿，可持续数小时或数日，肉眼血尿常为无痛性，可伴蛋白尿，多见于儿童和年轻人”。（P469）“【诊断与鉴别诊断】年轻病人出现镜下血尿和（或）蛋白尿，尤其是与上呼吸道感染有关的血尿，临床上应考虑IgA肾病的可能”（A对）。 [题眼解析]IgA肾病好发于青少年，男性多见，起病前多有感染，常为上呼吸道感染，部分患者常在上呼吸道感染后数小时或数日内出现突发性肉眼血尿，持续数小时至数日，故对该患者诊断最有价值的病史是“有无上呼吸道感染后迅速发病”（A对）。水肿、高血压和肾功能减退在多数IgA肾病中并无体现，故对其诊断意义不大（BCD错）。 [知识拓展]IgA肾病是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球疾病，是肾小球源性血尿最常见的病因。为目前世界范围内最常见的原发性肾小球疾病，约占全部肾活检病例的10%～40%、原发性肾小球疾病的15%～40%。IgA肾病早期高血压并不常见（＜5%～10% ），随着病程延长高血压发生率增高，部分IgA肾病患者可呈恶性高血压，为继发性肾实质性恶性高血压的最常见病因之一。
83.2019N83A男性，19岁。尿呈洗肉水样1周，每日尿量约1000mL，临床拟诊为IgA肾病。对确诊最有意义的检查是
A．尿沉渣红细胞相差显微镜检查
B．24小时尿蛋白定量
C．血清IgA检查
D．肾活检病理学检查
[正确答案]D
[正确率]85.72%
[解析]
[考点定位] IgA肾病的诊断。（P469）“本病的确诊有赖于肾活检免疫病理检查（D对）”。 [题眼解析] IgA肾病的诊断依靠肾活检免疫病理学检查，即肾小球系膜区或伴毛细血管壁IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块样沉积（D对）。尿沉渣检查常显示尿红细胞增多，相差显微镜显示变形红细胞为主，提示肾小球源性血尿，但有时可见到混合性血尿，无特异性（A错）；24小时尿蛋白定量对IgA肾病的诊断意义不大，尿蛋白可阴性，少数患者呈大量蛋白尿（＞3.5g/d）（B错）；血清IgA升高者可达30%～50%。但诊断原发性IgA肾病时，必须排除肝硬化、过敏性紫癜等继发性IgA沉积的疾病后方可成立（C错）。 [知识拓展] IgA肾病病理变化多种多样,病变程度轻重不一，可涉及肾小球肾炎几乎所有的病理类型： 轻微病变型肾小球肾炎、局灶增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎、新月体性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化和增生硬化性肾小球肾炎等。
84.2019N84A男性，19岁。尿呈洗肉水样1周，每日尿量约1000mL，临床拟诊为IgA肾病。最需要鉴别的继发性IgA沉积的肾小球疾病是
A．过敏性紫癜肾炎
B．狼疮性肾炎
C．肾淀粉样变性
D．糖尿病肾病
[正确答案]A
[正确率]60.00%
[解析]
[考点定位] IgA肾病的鉴别诊断。（P469）“IgA肾病主要应与下列疾病相鉴别：1.急性链球菌感染后肾炎…2.非IgA系膜增生性肾炎…3.其他继发性系膜IgA沉积 如紫癜性肾炎（A对）、慢性肝病肾损害等…4.薄基底膜肾病…5.泌尿系统感染”。[题眼解析] IgA肾病的诊断与鉴别诊断，诊断原发性IgA肾病时，必须排除肝硬化、过敏性紫癜等继发性IgA沉积的疾病后方可成立（A对）。狼疮性肾炎、肾淀粉样变性、糖尿病肾病为继发性肾病综合征（BCD错）。 [知识拓展] 继发性IgA沉积为主的肾小球疾病：①过敏性紫癜肾炎，肾脏病理改变与IgA肾病相似，但前者常有典型的肾外表现，如皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛和黑便等，可鉴别。②慢性酒精性肝硬化，50%～90%的酒精性肝硬化患者肾组织可显示以IgA为主的免疫球蛋白沉积，但仅少数患者有肾脏累及的表现。与IgA肾病鉴别主要依据肝硬化存在。
85.2019N85A男性，36岁。左侧颈部淋巴结肿大1个月，在外院诊断为颈淋巴结结核，抗结核治疗半个月，效果不明显，自觉低热、盗汗。查体：T38.1℃，双侧颈部和右侧腹股沟淋巴结肿大，最大者2×3cm大小，均活动，无压痛，心肺（-），腹平软，肝脾肋下未及。化验血Hb126g/L，WBC5.5×10⁹/L，Plt175×10⁹/L。左侧颈部淋巴结活检发现R-S细胞，诊断为淋巴瘤。根据目前的临床资料，该患者最可能的临床分期是
A．Ⅰ期
B．Ⅱ期
C．Ⅲ期
D．Ⅳ期
[正确答案]C
[正确率]70.48%
[解析]
[考点定位] 淋巴瘤的临床分期。（P584-585）“Ⅰ期：单个淋巴结区域（Ⅰ）或局灶性单个结外器官（ⅠE）受侵犯；Ⅱ期：在膈肌同侧的两组或多组淋巴结受侵犯（Ⅱ）或局灶性单个结外器官及其区域淋巴结受侵犯，伴或不伴横膈同侧其他淋巴结区域受侵犯（ⅡE）。注：受侵淋巴结区域数目应以脚注的形式标明（如Ⅱ₃）；Ⅲ期：横膈上下淋巴结区域同时受侵犯（Ⅲ），可伴有局灶性相关结外器官（ⅢE）、脾受侵犯（ⅡS）或两者均有（ⅢE+S）；Ⅳ期：弥漫性（多灶性）单个或多个结外器官受侵犯，伴或不伴相关淋巴结肿大，或孤立性结外器官受侵犯伴远处（非区域性）淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使局限也属Ⅳ期（C对，ABD错）”。 [题眼解析] 患者诊断为淋巴瘤，根据患者双侧颈部淋巴结和右侧腹股沟淋巴结肿大，横膈上下淋巴结区域同时受侵犯（Ⅲ），该淋巴瘤分期为Ⅲ期（C对）。 [知识拓展] 目前广泛应用的淋巴瘤分期方法将霍奇金淋巴瘤分为Ⅰ～Ⅳ期。其中Ⅰ～Ⅳ期按淋巴结病变范围区分，脾和韦氏环淋巴组织分别记为一个淋巴结区域。结外病变定为Ⅳ期，包括骨髓、肺、骨或肝脏受侵犯。此分期方案NHL也参照使用。
