46.2019N46A男性，38岁。咳嗽、胸闷1个月。胸部CT提示双肺散在磨玻璃影及小结节影。支气管肺泡灌洗液显示淋巴细胞增高为主，且以CD8⁺淋巴细胞为主，追问病史，患者饲养鸽子3个月。最可能的诊断是
A．特发性肺纤维化
B．隐源性机化性肺炎
C．结节病
D．过敏性肺炎
[正确答案]D
[正确率]73.49%
[解析]
[考点定位]间质性肺疾病的鉴别诊断。（P96）“过敏性肺炎（HP）也称外源性过敏性肺泡炎（EAA），是指易感个体反复吸入有机粉尘抗原后诱发的一种主要通过细胞免疫和体液免疫反应介导的肺部炎症反应性疾病……吸入含动物蛋白的羽毛和排泄物尘埃引起饲鸟者肺（如鸽子肺、鹦鹉肺）”。（P96）“根据明确的抗原接触史，典型的症状发作特点，胸部HRCT具有细支气管中心结节，斑片磨玻璃影间或伴实变，气体陷闭形成的马赛克征象等特征性表现，BALF检查显示明显增加的淋巴细胞，可以作出明确的诊断”。 [题眼解析]患者胸部CT示双肺散在磨玻璃影和小结节影，符合过敏性肺炎的表现；支气管肺泡灌洗液显示以淋巴细胞增高为主，且以CD8⁺淋巴细胞为主，符合过敏性肺炎的检查结果；结合该患者有饲养鸽子的病史，故最可能的诊断为过敏性肺炎（D对）。 [知识拓展]过敏性肺炎的根本治疗措施是脱离或避免抗原接触。急性重症伴有明显的肺部渗出和低氧血症，激素治疗有助于影像学和肺功能明显改善。
47.2019N47A男性，58岁。因活动后心悸、胸闷、气短半年来院，15年前发现血压升高，从未诊治。吸烟30年。父亲40岁死于心肌梗死。查体：P82次/分，BP150/70mmHg，双肺（-），心界向左下扩大，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。超声心动图示左心房增大、左室壁增厚，二尖瓣瓣尖稍增厚，室壁运动正常。该患者应首先考虑的诊断是
A．扩张型心肌病
B．风湿性心瓣膜病
C．高血压心脏损害
D．冠状动脉性心脏病
[正确答案]C
[正确率]65.36%
[解析]
[考点定位]原发性高血压的病理。（P250）“心脏和血管是高血压损害的主要靶器官，早期可无明显病理改变。长期高血压引起的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大”。（P250）“长期压力负荷增高，儿茶酚胺与ATⅡ等都可刺激心肌细胞肥大和间质纤维化引起左心室肥厚和扩张，称为高血压性心脏病。左心室肥厚可以使冠状动脉血流储备下降，特别是在耗氧量增加时，导致心内膜下心肌缺血。高血压性心脏病常合并冠状动脉粥样硬化和微血管病变”。 [题眼解析]患者中老年男性，以活动后呼吸困难为主诉，有吸烟、高血压等危险因素，线索指向心血管系统疾病。患者超声心动图提示室壁运动正常，且左室壁增厚，而非变薄，因此与扩张型心肌病特点不符（A错）。患者心界向左下扩大，提示左心室扩大，心尖区虽可闻及收缩期杂音，但强度较轻，考虑为心脏扩大引起相对性二尖瓣关闭不全所致，且题干中未显示患者既往风湿热病史，因此风湿性心瓣膜病不首先考虑（B错）。患者高血压病史15年，未正规诊治，此次查体心脏扩大，超声心动图提示左心增大，左室壁增厚，可以用高血压心脏损害来解释。活动后气促可能是高血压心脏病所致心力衰竭所致（C对）。患者有冠心病家族史，高血压、吸烟等危险因素，且表现为活动后胸闷、气促，冠心病心绞痛也可以出现类似症状，实际并不能除外，需要结合实验室检查进一步鉴别。此题有一定争议，若以一元论来解释则优先选C。但临床中D选项需进一步明确。 [知识拓展]使用降压药物应遵循以下4个基本原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药及个体化。
48.2019N48A女性，36岁。4周来发热、乏力、关节痛、食欲下降、腰背酸痛。既往有二尖瓣脱垂史。查体：T38.1℃，轻度贫血貌，眼球结膜下有出血点，心率105次/分，心律整，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，肝脾肋下均可及。化验血Hb88g/L，WBC13.2×10⁹/L；尿蛋白(+)，沉渣镜检RBC 5～8个/HP，该患者最可能的诊断是
A．急性肾小球肾炎
B．风湿热
C．亚急性感染性心内膜炎
D．系统性红斑狼疮
[正确答案]C
[正确率]75.70%
[解析]
[考点定位]感染性心内膜炎的临床表现。（P312）“亚急性感染性心内膜炎常发生在原有心瓣膜病变或其他心脏病的基础之上，如在这些病人发现周围体征（瘀点、线状出血、Roth斑、Osler结节和杵状指）提示本病存在，超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值”。 [题眼解析]发热是感染性心内膜炎的常见症状，高达85%的患者可闻及心脏杂音，瓣膜损害所致的新的或增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉关闭不全多见，周围体征可出现瘀点瘀斑，且可累及肾脏，结合患者的发病时间及临床表现，最可能诊断是亚急性感染性心内膜炎（C对）。急性肾炎一般无二尖瓣脱垂史（A错）。风湿病一般不会出现周围体征瘀点瘀斑等，且较少累及肾脏（B错）。系统性红斑狼疮一般不会累及瓣膜（D错）。 [知识拓展]感染性心内膜炎临床表现为发热、心脏杂音、周围体征、动脉栓塞、脾大、贫血等。
49.2019N49A正确的心肺复苏程序是
A．A-B-C
B．C-B-A
C．B-A-C
D．C-A-B
[正确答案]D
[正确率]78.67%
[解析]
[考点定位]心肺复苏。（P317）“（三）初级心肺复苏：……主要复苏措施包括人工胸外按压 （circulation）、开通气道（airway）和人工呼吸（breathing）。其中人工胸外按压最为重要，心肺复苏程序为CAB（D对，ABC错）”。 [题眼解析]心肺复苏措施包括人工胸外按压（circulation）、开通气道（airway）和人工呼吸（breathing），其中胸外按压最重要，心肺复苏程序为CAB（D对）。 [知识拓展]高级心肺复苏包括气管插管建立通气，除颤转复心律成为血流动力学稳定的心律、建立静脉通路并应用必要的药物维持已恢复的循环。
50.2019N50A下列引起胃食管反流病的病因中，不属于抗反流屏障结构与功能异常的是
A．贲门失弛缓症手术后
B．大量腹水
C．胃扩张
D．干燥综合征
[正确答案]D
[正确率]60.66%
[解析] [考点定位]胃食管反流病的病因。（P347）“1.抗反流屏障结构与功能异常 贲门失弛缓症术后（A对）、食管裂孔疝、腹内压增高（如妊娠、肥胖、腹腔积液、便秘、呕吐、负重劳动等）（B对）及长期胃内压增高（如胃排空延迟、胃扩张等）（C对），均可使LES结构受损……2.食管清除作用降低 常见于导致食管蠕动异常和唾液分泌减少的疾病，如干燥综合征等（D错，为本题正确答案）”。 [题眼解析]贲门失弛缓症手术后、食管裂孔疝、腹内压增高（如妊娠、肥胖、腹水、呕吐、负重劳动等）及长期胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等），均可使LES结构受损（ABC对）。干燥综合征引起的胃食管反流属于食管的清除作用降低，不属于抗反流屏障结构与功能异常（D错，为本题正确答案）。 [知识拓展]食管黏膜屏障功能降低的原因包括：长期吸烟、饮酒等刺激性食物或药物将使食管黏膜不能抵御反流物的损害。
