41.2020N41A男性，23岁。4天前东南亚旅游归来后突发寒战、高热，体温达40.1℃，持续约2小时左右，未经特殊处理自行退热，体温降至36.2℃，伴大汗，自觉轻度乏力，无其他不适。1天前再次发热，症状同4天前而来院。查体：心肺未见异常，腹软，脾肋下可触及，血化验：WBC2.2×10⁹/L。最可能的诊断是
A．败血症
B．伤寒
C．疟疾
D．肾综合征出血热
[正确答案]C
[正确率]61.59%
[解析]
[考点定位]发热。（九版诊断学P10）“间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速将至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等”。 [题眼解析]患者近期有东南亚（疟疾高发地区）旅游史，发热符合间歇热热型，所以最可能的诊断是疟疾（C对）。败血症发热表现为弛张热（A错）。伤寒发热表现为稽留热（B错）。肾综合征出血热热型以稽留热和弛张热多见（D错）。 [知识拓展] 弛张热：体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，都在正常水平以上。稽留热：体温恒定的维持在39~40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内波动范围不超过1℃。
42.2020N42A下列符合慢性心力衰竭胸部X线片影像学特点的是
A．双下肺野纹理增多
B．双上肺野片絮状影
C．肺门呈蝴蝶状
D．呈现KerleyB线
[正确答案]D
[正确率]58.48%
[解析]
[考点定位]慢性心力衰竭的实验室和其他检查。（P169）“Kerley B线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影，是肺小叶间隔内积液的表现，是慢性肺淤血的特征性表现”。 [题眼解析]Kerley B线是慢性肺淤血的特征性表现，常见于慢性心力衰竭（D对）。慢性心力衰竭早期肺静脉压增高时，主要表现为肺门血管影增强，上肺血管影增多与下肺纹理密度相仿甚至多于下肺（A错）。肺上部有片絮状阴影是肺结核的表现（B错）。急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合的阴影（C错）。 [知识拓展] X线检查是确诊左心衰竭肺水肿的主要依据，并有助于心衰与肺部疾病的鉴别。
43.2020N43A慢性阻塞性肺疾病患者发生肺动脉高压的最重要机制是
A．肺微小动脉广泛血栓形成
B．红细胞增多，血液黏稠度增加
C．肺小静脉管壁增厚
D．缺氧致肺小动脉收缩，肺血管重构
[正确答案]D
[正确率]91.09%
[解析]
[考点定位]肺动脉高压与肺源性心脏病的病因和发病机制。（P110）“肺血管收缩在低氧性肺动脉高压的发生中起着关键作用。缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛，其中缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素”。 [题眼解析] 缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素，缺氧时缩血管物质增加，使肺血管收缩，血管阻力增加；同时，缺氧可使平滑肌细胞膜对Ca²⁺的通透性增加，肌肉兴奋收缩偶联效应增强，直接使肺血管平滑肌收缩（D对）。肺微小动脉广泛血栓形成、红细胞增多，血液黏稠度增加、肺小静脉管壁增厚均可加速肺动脉高压的形成，但不是其最主要的因素（ABC错）。 [知识拓展]肺血管阻力增加的解剖学因素：①反复长期发作的慢阻肺及支气管周围炎，可累及邻近小动脉，引起血管炎，管壁增厚、管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞，使肺血管阻力增加，产生肺动脉高压；②肺气肿导致肺泡内压增高，压迫毛细血管，造成毛细血管管腔狭窄或闭塞。肺泡壁破裂造成毛细血管网的毁损，肺泡毛细血管床减损超过70%时肺循环阻力增大；③肺血管重构；④多发肺微小动脉原位血栓形成。
44.2020N44A男性，21岁。自幼对花粉过敏，多次接触花粉后出现荨麻疹及喘息。此次再次接触花粉后喘息6小时。查体：双肺可闻及散在哮鸣音，此时不宜进行的检查是
A．血嗜酸粒细胞计数
B．支气管激发试验
C．支气管舒张试验
D．胸部X线片
[正确答案]B
[正确率]89.87%
[解析]
[考点定位]支气管哮喘的实验室检查。（P30）“支气管激发试验（BPT）用于测定气道反应性……BPT适用于非哮喘发作期、FEV₁在正常预计值70%以上病人的检查”。 [题眼解析]支气管激发试验（BPT）适用于非哮喘发作期、FEV₁在正常预计值70%以上病人的检查。患者有花粉过敏史，接触花粉后出现喘息的症状，可诊断为过敏性哮喘，且患者喘息6小时，仍处于发作期（B错，为本题正确答案）。 [知识拓展]哮喘发作时胸部X线可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，有助于诊断哮喘。嗜酸性粒细胞计数可作为评价哮喘气道炎症指标之一，也是评估糖皮质激素治疗反应性的敏感指标。
45.2020N45A女性，42岁。低热、咳嗽，少量痰中带血3周。胸片显示右上肺斑点状阴影。该患者最可能的诊断是
A．肺炎
B．肺结核
C．肺脓肿
D．肺癌
[正确答案]B
[正确率]85.17%
[解析] [考点定位]肺结核的诊断。（P65）“咳嗽、咳痰两周以上或痰中带血是肺结核的常见可疑症状”。（P65）“肺结核的影像学特点是病变多发生在上叶的尖后段、下叶的背段和后基底段，呈多态性，即浸润、增殖、干酪、纤维钙化病变可同时存在，密度不均匀、边缘较清楚和病变变化较慢，易形成空洞和播散病灶”。 [题眼解析]患者低热、咳嗽、少量痰中带血3周，为典型肺结核表现。胸片显示右上肺斑点状阴影，为肺结核的影像学表现。综上可考虑为肺结核（B对）。肺炎多表现为发热，咳嗽咳痰明显，X线片根据不同的细菌感染有不同的表现；肺脓肿表现为高热，咳脓臭痰，X线示带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影；肺癌患者多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛、消瘦等，X线呈分叶状，有毛刺、切迹（ACD错）。 [知识拓展] 如果诊断为肺结核，应进一步明确有无活动性，活动性病变在胸片上表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解或空洞，或出现播散病灶。
