96.2020N96A女性，65岁。胆囊结石10年，近来反复发作胆绞痛，要求手术治疗。有高血压、糖尿病病史，服药血压维持在150～160/85～95mmHg，空腹血糖7.3mmol/L。患者行腹腔镜胆囊切除术，手术顺利。术后前3天引流管微黄清亮液体15～20ml/日，拔除引流管。术后10天觉右上腹不适来院复查，T37.2℃，血WBC9.0×10⁹/L，N75%，B超发现胆囊窝处4～5cm液性暗区，穿刺抽出黄色液体似胆汁。最合理的处理是
A．穿刺置管引流
B．局部理疗
C．加用抗生素
D．手术引流
[正确答案]A
[正确率]50.44%
[解析]
[考点定位] 腹腔镜下胆囊切除术术后并发症的处理（9版外科学未明确说明）。 [题眼解析] 胆瘘发生的常见原因包括损伤副肝管、肝总管及胆总管，也可由于胆囊管残端扎线脱落等。患者术后会感觉腹痛、引流管中可以引流出胆汁样液体。最合理的处理是穿刺置管引流（A对）。 [知识拓展] 胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结合和黑色素结石。
97.2020N97A女性，53岁。诊断结节性甲状腺肿2年，近日突觉颈部胀痛，复查B超见左叶结节较1年前增大，直径由1.8cm变为2.6cm，呈囊实性，部分囊壁可见片状钙化。可能的诊断是
A．恶性变
B．囊内出血
C．亚急性甲状腺炎
D．桥本甲状腺炎
[正确答案]B
[正确率]45.29%
[解析]
[考点定位] 甲状腺肿的临床特点和诊治。（P227）“当发生囊肿样变的结节内并发囊内出血时，可引起结节迅速增大”。（P233）“有些病人可有症状，如短期内突然发生的甲状腺结节增大，则可能是腺瘤囊性变出血所致”。 [题眼解析] 患者既往结节性甲状腺肿病史，近日突发颈部胀痛，短期内突发甲状腺结节增大，则可能是腺瘤囊性变出血所致，所以本题选择囊内出血（B对）；亚急性甲状腺炎会出现甲状腺部位明显触痛，且存在前驱上呼吸道感染病史，和“分离现象”（C错）；桥本氏甲状腺炎是导致甲状腺功能减退症的一个病因，会出现乏力、畏寒、记忆力减退、表情呆滞、反应迟钝等表现（D错）；并没有明确的症状及体征提示恶性变（A错）。 [知识拓展] 我们需要知道亚甲炎的特殊性：一是甲状腺触痛明显；二是通常有发病前上呼吸道感染的前驱病史；三是具有甲状腺激素释放增多和¹³¹I摄取率降低形成的“分离现象”。
98.2020N98A女性，53岁。诊断结节性甲状腺肿2年，近日突觉颈部胀痛，复查B超见左叶结节较1年前增大，直径由1.8cm变为2.6cm，呈囊实性，部分囊壁可见片状钙化。此时最适宜的处理是
A．对症治疗
B．甲状腺大部切除术
C．穿刺抽液
D．甲状腺结节切除术
[正确答案]A
[正确率]31.34%
[解析]
[考点定位] 甲状腺肿的临床特点和诊治（9版外科学未明确说明）。 [题眼解析] 该患者目前怀疑囊内出血，甲状腺结节囊内出现了出血的情况，这种情况虽然少见，一般见于大喊大叫，用力咳嗽或者剧烈的运动导致的小血管破裂，虽然是出血，但是这种出血往往反映出甲状腺的结节是良性。由于甲状腺囊壁的血管破裂而导致的出血，如果出血的量相对比较少，而且患者无特殊的临床症状，可选择保守治疗，给予一定的止血止痛治疗，给予冷敷治疗。因此目前最适合的处理是对症治疗（A对）。如果是出血量相对比较大，而且目前还处于出血的阶段的话，应当积极的就诊治疗，建议手术切除（BCD错）。在治疗期间应当注意保持清淡饮食，同时避免过度的活动以免引起伤害，再度破裂。 [知识拓展] 超声检查因无创、方便、费用低廉、无放射性损伤、重复性强，目前已经成为甲状腺结节的主要影像学检查。
99.2020N99A女性，53岁。诊断结节性甲状腺肿2年，近日突觉颈部胀痛，复查B超见左叶结节较1年前增大，直径由1.8cm变为2.6cm，呈囊实性，部分囊壁可见片状钙化。两年后复查B超发现右叶腺体有沙粒样钙化。拟行的治疗方案是
A．继续保守治疗
B．右叶全切、左叶次全切除术
C．右叶全切除术
D．双叶次全切除术
[正确答案]B
[正确率]38.80%
[解析]
[考点定位] 甲状腺肿的临床特点和诊治。（P227）“此外，结节性甲状腺肿可继发甲亢，也可发生恶变”（P233）“分化型甲状腺癌甲状腺的切除范围目前虽有分歧，但最小范围为腺叶切除已达共识。近来国内不少学者也接受甲状腺全切或近全切的观点，诊断明确的甲状腺癌，有以下任何一条指征者建议行甲状腺全切或近全切”（P233）“手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一”。 [题眼解析] 该中年女性，诊断结节性甲状腺肿2年，近日突觉颈部胀痛，B超检查左叶结节增大，呈囊实性，部分囊壁可见片状钙化，该患者的诊断为甲状腺结节囊内出血，两年后复查B超发现右叶腺体有沙粒样钙化，此时高度怀疑甲状腺结节恶性变，即甲状腺癌，该患者目前的诊断为左叶结节性甲状腺肿+右叶甲状腺癌。甲状腺癌手术切除范围需至少切除病变腺叶，考虑到该患者左侧甲状腺结节有囊内出血病史，疑发展为甲状腺癌，应及时行次全切，故该患者拟行的治疗方案是右叶全切、左叶次全切除术（B对），有证据显示甲状腺近全或全切除术后复发率较低。 [知识拓展] 诊断明确的甲状腺癌，有以下任何一条指征者建议行甲状腺全切或近全切：①颈部有放射史；②已有远处转移；③双侧癌结节；④甲状腺外侵犯；⑤肿块直径大于4cm；⑥不良病理类型：高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、岛状细胞或分化程度低的变型；⑦双侧颈部多发淋巴结转移。仅对满足以下所有条件者建议行腺叶切除：①无颈部放射史；②无远处转移；③无甲状腺外侵犯；④无其他不良病理类型；⑤肿块直径小于1cm。因良性病变行腺叶切除术后病理证实为分化型甲状腺癌者，若切缘阴性、对侧正常、肿块直径小于1cm者，可观察；否则，须再行手术。
100.2020N100A男性，62岁。因大便有脓血1个月入院。肛门指诊在距肛缘7cm处触及直径4cm大小肿物，中间有溃疡，活检病理：中分化腺癌。全身检查无阳性发现，肝肺未见转移。应采取的手术方式是
A．乙状结肠造口术
B．Miles术
C．Dixon术
D．Hartmann术
[正确答案]C
[正确率]77.15%
[解析] [考点定位] 直肠癌的诊断方法和治疗原则。（P392）“低位前切除术（Dixon手术）：Dixon在1948年提出的直肠癌保肛手术，切除肿瘤后一期吻合、恢复肠管连续性，是目前应用最多的直肠癌根治术。根治原则要求肿瘤远端距切缘至少2cm；低位直肠癌至少1cm”。 [题眼解析] 直肠癌的术式根据肿块距肛门的距离而定：直肠癌下缘距肛门＜5cm选用Miles手术；直肠癌下缘距肛门5～7cm以上选用Dixon手术；本题患者肛门指诊在距肛缘7cm处触及直径4cm大小肿物，故选择Dixon手术（C对），而不选择Miles手术（B错）。Hartmann手术适用于一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的病人，本例一般情况尚可，也无急性梗阻表现，故不选Hartmann手术（D错）。乙状结肠造口术主要用于晚期直肠癌的姑息治疗，不合适该患者（A错）。 [知识拓展] 课本上的关于Miles和Dixon的术式的选择不容易理解；我们就需要掌握以下原则来做题就可以了！直肠癌下缘距肛门＜5cm选用Miles手术；直肠癌下缘距肛门5～7cm以上选用Dixon手术。
