46.2020N46A男性，35岁。高热、寒战5天，伴胸痛，咳脓性痰带少量血丝。查体：双肺散在湿啰音。胸片检查显示双肺多发实变影伴部分空洞病变形成。血化验：WBC23.0×10⁹/L，N91%。该患者最可能的诊断是
A．肺炎支原体肺炎
B．军团菌肺炎
C．肺炎链球菌肺炎
D．金黄色葡萄球菌肺炎
[正确答案]D
[正确率]83.01%
[解析]
[考点定位]各种肺炎的诊断、鉴别诊断。（P47）“多急骤起病，高热、寒战、胸痛，脓性痰，可早期出现循环衰竭。胸部影像学表现为坏死性肺炎，如肺脓肿、肺气囊肿和脓胸”。 [题眼解析]患者35岁，寒战、高热5天，查体双肺散在湿啰音，白细胞明显增高，中性粒细胞比例增加，说明全身感染症状严重（符合葡萄球菌肺炎的症状及体征）。胸部影像学提示双肺多发实变影伴部分空洞形成（葡萄球菌肺炎的典型X线表现）。结合患者临床表现，血常规及影像学检查，考虑诊断为金黄色葡萄球菌肺炎（D对）。肺炎支原体肺炎起病缓慢，咳嗽明显，多为发作性干咳，X线检查显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布（A错）。军团菌肺炎多有高热、肌痛、相对缓脉等表现，X线表现为下叶斑片浸润，无空洞（B错）。肺炎链球菌肺炎咳铁锈色痰，有肺实变体征（C错）。 [知识拓展] 葡萄球菌肺炎X线检查显示肺段或肺叶实变，可早期形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。另一特征是X线影像阴影的易变性，表现为一处的炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶。
47.2020N47A男性，60岁。突发左胸持续压榨性疼痛伴大汗3小时，自含速效救心丸无效，急送来院。查体：P85次/分，BP80/50mmHg，神清，四肢皮肤发凉，双肺未闻及啰音，心律不整，心尖部S₁低钝。心电图示：窦性心律，偶发房性早搏，Ⅰ、aVL、V₂～V₆导联ST段抬高，T波倒置。下列急诊处理正确的是
A．积极静脉输液扩容
B．静脉注入利多卡因
C．静脉滴注硝酸甘油
D．置入主动脉内球囊反搏
[正确答案]D
[正确率]50.40%
[解析]
[考点定位] 急性ST段抬高型心肌梗死的治疗。（P238）“表3-4-4 ST段抬高型性心肌梗死的心电图定位诊断”。 [题眼解析] 患者老年男性，突发胸痛、低血压，心电图提示Ⅰ、aVL、V₂～V₆导联ST段抬高，提示急性广泛前壁高侧壁心肌梗死并发心源性休克。其治疗选择为对症抗休克，积极血运重建。一般来说，左室大面积心肌梗死往往造成左心功能不全，急性肺水肿。而这道题提示双肺未闻及啰音，说明容量是不足的。至于容量不足的原因，可能与大量出汗、纳差有关系。对于休克、低容量的患者，适当补液是妥当的。因此A选项似乎是正确的。真题未选择的原因可能是不应“积极”输液，而应“适当”输液，有文字游戏嫌疑，不必深究。利多卡因为ⅠB类抗心律失常药物，主要针对室性心律失常，且有较强的负性肌力作用，除非出现恶性室性心律失常，否则不用。患者心功能差，只有频发房早，因此利多卡因不合适应用（B错）。硝酸甘油由于较强的扩血管作用，不适合用于心源性休克患者（C错）。急性心肌梗死合并心源性休克是主动脉球囊反搏的最佳适应症，可以有效的减轻心脏后负荷、增加冠脉供血，为患者提供再灌注的机会。当然，最终救治成功与否，关键还是积极血运重建的效果如何（D对）。 [知识拓展] 主动脉内球囊反搏可用于冠心病急性左心衰病人，有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量并增加心输出量。
48.2020N48A男性，72岁。患高血压病20年，糖尿病15年。近2年来活动能力明显下降，上两层楼即感气短。查体：双肺底可闻及湿啰音，心率78次/分，下肢无水肿。HbA1c7.8%，NT-proBNP 865pg/ml，eGFR 48ml/min·1.73㎡。该患者血压控制目标值应是
A．＜150/90mmHg
B．＜140/90mmHg
C．＜130/90mmHg
D．＜130/80mmHg
[正确答案]D
[正确率]63.46%
[解析]
[考点定位]特殊高血压的处理。（P252-P253）“目前一般主张血压控制目标值应＜140/90mmHg。糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压病人，血压控制目标值＜130/80mmHg” [题眼解析] 老年男性患者，20年高血压病史并合并糖尿病，血压控制目标值应＜130/80mmHg（D对）。 [知识拓展] 140/90mmHg为一般高血压病人的控制目标值。
49.2020N49A在慢性心脏瓣膜病中，最容易引起心房颤动的瓣膜损害是
A．二尖瓣狭窄
B．二尖瓣关闭不全
C．主动脉瓣狭窄
D．主动脉瓣关闭不全
[正确答案]A
[正确率]83.61%
[解析]
[考点定位]二尖瓣狭窄的并发症。（P289）“房颤为二尖瓣狭窄最常见的心律失常，也是相对早期的常见并发症，可能为患者就诊的首发症状”。 [题眼解析]房颤是二尖瓣狭窄最常见的心律失常，也是相对早期的常见并发症，可能为患者就诊的首发症状（A对）。3/4的慢性重度二尖瓣关闭不全的病人会发生房颤；10%的主动脉瓣狭窄的病人可发生房颤；主动脉瓣关闭不全导致的心律失常常为室性心律失常（BCD错）。 [知识拓展]二尖瓣狭窄的并发症：房颤、急性肺水肿、血栓栓塞、右心衰竭、感染性心内膜炎及肺部感染。
50.2020N50A胃食管反流病的食管外症状是
A．胸痛
B．咳嗽
C．吞咽困难
D．烧心
[正确答案]B
[正确率]74.41%
[解析]
[考点定位]胃食管反流病的临床表现。（P348）“食管外症状 由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘和牙蚀症”。 [题眼解析]胃食管反流病的食管症状包括典型症状（反流和烧心）和非典型症状（胸痛、吞咽困难）（ACD错）；食管外症状，常由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘（B对）。 [知识拓展]食管症状：典型症状是烧心和反流。非典型症状有胸痛，有时酷似心绞痛，可伴或不伴有烧心和反流；吞咽困难或胸骨后异物感，见于部分患者。
