76.2020N76A女性，60岁。1个月来无诱因感心悸，呈发作性，持续1～2小时可自行缓解，半小时前再次发作来院。近半年来自觉消瘦、乏力、出汗，食欲好，睡眠差，血压增高。查体：T37.2℃，P90次/分，BP140/70mmHg，皮肤出汗，颈部未闻及血管杂音，双肺正常，心界不大，心律不整，手颤（±）。心电图显示：心室率136次/分，P波消失，可见形态不等的f波，QRS波时限0.08”，间距不等。该患者最可能的诊断是
A．阵发性室上性心动过速
B．频发房性期前收缩
C．阵发性心房颤动
D．阵发性心房扑动
[正确答案]C
[正确率]85.57%
[解析]
[考点定位] 心房颤动的诊断。（P188）“心脏听诊第一心音强度变化不定，心律极不规则。当心室率快时可发生脉搏短绌”。（P188）“心电图特征包括“①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波…③QRS波形态通常正常”。 [题眼解析] 患者1个月来无诱因感心悸，呈发作性，持续1～2h缓解（阵发性），查体：P90次/分，心室率136次/分，提示脉搏短绌（符合房颤的表现），心律不整（符合房颤的表现），心电图显示：P波消失，可见形态不等的f波，QRS波时限0.08”，间距不等（符合房颤的心电图表现），故诊断为阵发性房颤（C对）。阵发性室上性心动过速心律绝对规则，有逆行性P波（A错）。房早有提前出现的P波（B错）。房扑的窦性P波消失，代之以振幅、间距相同的有规律的锯齿状扑动波，称为F波（D错）。 [知识拓展] 首诊房颤：首次确诊（首次发作或首次发现）。阵发性房颤：持续时间≤7天，能自行终止。持续性房颤：持续时间＞7天，非自限性。长期持续性房颤：持续时间≥1年，病人有转复愿望。永久性房颤：持续时间＞1年，不能终止或终止后又复发。
77.2020N77A女性，60岁。1个月来无诱因感心悸，呈发作性，持续1～2小时可自行缓解，半小时前再次发作来院。近半年来自觉消瘦、乏力、出汗，食欲好，睡眠差，血压增高。查体：T37.2℃，P90次/分，BP140/70mmHg，皮肤出汗，颈部未闻及血管杂音，双肺正常，心界不大，心律不整，手颤（±）。心电图显示：心室率136次/分，P波消失，可见形态不等的f波，QRS波时限0.08”，间距不等。该患者最可能的原发病因是
A．高血压
B．冠心病
C．糖尿病
D．甲状腺功能亢进症
[正确答案]D
[正确率]79.15%
[解析]
[考点定位] 甲亢的临床表现。（P681）“症状主要有：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数多或腹泻、女性月经稀少”。 [题眼解析] 患者1个月来无诱因感心悸，呈发作性（甲亢心脏病可有此表现），自觉消瘦、乏力、出汗，食欲好，睡眠差（甲亢症状），查体：T37.2℃，P90次/分，皮肤出汗，颈部无血管杂音，双肺正常，心界不大，心律不整，手颤（±），根据患者的症状和体征，其最可能的原发病因是甲亢（D对）。 [知识拓展] 甲亢体征：GD大多数病人有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性，质地中等，无压痛。甲状腺上下极可以触及震颤，闻及血管杂音。也有少数病人甲状腺不肿大，特别是老年病人；结节性甲状腺肿伴甲亢可触及结节性肿大的甲状腺；甲状腺自主高功能腺瘤可扪及孤立结节。心血管系统表现有心率增快、心脏扩大、心力衰竭、心律失常、房颤、脉压增大等。
78.2020N78A女性，60岁。1个月来无诱因感心悸，呈发作性，持续1～2小时可自行缓解，半小时前再次发作来院。近半年来自觉消瘦、乏力、出汗，食欲好，睡眠差，血压增高。查体：T37.2℃，P90次/分，BP140/70mmHg，皮肤出汗，颈部未闻及血管杂音，双肺正常，心界不大，心律不整，手颤（±）。心电图显示：心室率136次/分，P波消失，可见形态不等的f波，QRS波时限0.08”，间距不等。该患者正确的治疗措施是
A．治疗原发病
B．行射频消融术转复心律
C．选用洋地黄类药物减慢心室率
D．临床观察
[正确答案]A
[正确率]73.68%
[解析]
[考点定位] 房颤的治疗。（P188-P189）“心房颤动治疗强调长期综合管理，即在治疗原发疾病和诱发因素基础上，积极预防血栓栓塞、转复并维持窦性心律及控制心室率，这是房颤治疗的基本原则”。 [题眼解析] 根据患者的症状、体征及辅助检查结果可诊断为甲亢并发房颤，属于甲状腺毒症心脏病，其治疗的基本原则是控制增高的甲状腺激素水平和对心脏病的对症处理，甲状腺毒症纠正后，心房颤动可以消失（A对）。 [知识拓展] 甲状腺毒症对心脏有3个作用：增强心脏β受体对儿茶酚胺的敏感性；直接作用于心肌收缩蛋白，增强心肌的正性肌力作用；继发于甲状腺激素导致的外周血管扩张，阻力下降，心脏输出量代偿性增加。上述作用导致心动过速、心脏排出量增加、心房颤动和心力衰竭。
79.2020N79A男性，45岁。右侧季肋部胀痛伴厌食、腹胀1月余。既往患乙型病毒性肝炎10余年。查体：肝右肋下3cm，质地硬，边缘及表面不规则。目前最可能的诊断是
A．慢性重型肝炎
B．原发性肝癌
C．细菌性肝脓肿
D．肝脏血管瘤
[正确答案]B
[正确率]89.00%
[解析]
[考点定位] 肝癌的临床表现。（P415）“HBV感染是我国肝癌病人的主要病因”。（P416）“肝区疼痛 是肝癌最常见的症状，多呈右上腹持续性胀痛或钝痛…肝大 肝脏进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，常有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛”。 [题眼解析] 患者既往患乙型病毒性肝炎10余年（我国肝癌的主要原因），右侧季肋部胀痛伴厌食、腹胀1月余，查体：肝右肋下3cm，质地硬，边缘及表面不规则（肝癌最常见的症状、体征），故最可能诊断为原发性肝癌（B对）。 [知识拓展] 肝癌的并发症：肝性脑病（最严重）、上消化道出血、肝癌结节破裂出血、继发感染。
80.2020N80A男性，45岁。右侧季肋部胀痛伴厌食、腹胀1月余。既往患乙型病毒性肝炎10余年。查体：肝右肋下3cm，质地硬，边缘及表面不规则。对上述诊断意义最大的实验室检查结果是
A．血ALT和AST升高
B．血AFP持续升高＞400ng/ml
C．血ALT、AFP和白细胞计数基本正常
D．血白细胞计数和中性粒细胞比例升高
[正确答案]B
[正确率]89.24%
[解析] [考点定位] 肝癌的实验室检查。（P416）“甲胎蛋白 是诊断肝细胞癌特异性的标志物…在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP＞400ng/ml为诊断肝癌的条件之一”。 [题眼解析] AFP是诊断肝细胞癌的特异性标志物，在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP＞400ng/ml为诊断肝癌的条件之一（B对）。 [知识拓展] 满足下列三项中的任一项，即可诊断为肝癌。①具有两种典型的肝癌影像学（US、增强CT、MRI或选择性肝动脉造影）表现，病灶＞2cm。②一项典型的肝癌影像学表现，病灶＞2cm，AFP＞400ng/ml。③肝脏活检阳性。
