71.2020N71A女性，28岁。来院查体，既往有反复扁桃体炎史。查体：T36.2℃，P78次/分，R16次/分，BP120/70mmHg。双侧扁桃体Ⅱ度肿大，双肺（-），心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线上，心律整，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，左侧卧位时杂音更明显。该患者听诊还可能出现的体征是
A．心尖部第一心音减弱
B．心尖部第一心音增强
C．心底部第二心音减弱
D．心底部第二心音逆分裂
[正确答案]B
[正确率]55.56%
[解析]
[考点定位]心脏瓣膜病的临床表现。（P287）“二尖瓣狭窄时，如瓣叶柔顺有弹性，在心尖区多可闻及亢进的第一心音”（B对）。 [题眼解析]由上题可知，该患者最可能的诊断为二尖瓣狭窄，二尖瓣狭窄时，左心室舒张期充盈受限，二尖瓣位置低垂，关闭时可产生心尖部第一心音增强（B对）。 [知识拓展]第一心音的强弱与二尖瓣的位置高低有关，位置越低，关闭时产生的声音越响。
72.2020N72A女性，28岁。来院查体，既往有反复扁桃体炎史。查体：T36.2℃，P78次/分，R16次/分，BP120/70mmHg。双侧扁桃体Ⅱ度肿大，双肺（-），心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线上，心律整，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，左侧卧位时杂音更明显。患者突发心悸。查体：P85次/分，BP110/70mmHg，双肺（-），心率102次/分，心律不整。此时该患者心尖部杂音听诊结果是
A．无变化
B．舒张早期消失
C．舒张早期增强
D．舒张晚期消失
[正确答案]D
[正确率]57.69%
[解析]
[考点定位]心脏瓣膜病的并发症。（P289）“房颤为二尖瓣狭窄最常见的心律失常…房颤时因舒张期变短、心房收缩功能丧失、左心室充盈减少，使心排血量减少20%～25%”。 [题眼解析]由前述可知，该患者的诊断为二尖瓣狭窄。目前患者突发心悸，查体发现：P85次/分，心率102次/分，脉率小于心率，心律不整，很可能发生房颤，房颤可降低心输出量，改变心脏杂音强度，使二尖瓣狭窄典型杂音消失，即可致舒张晚期杂音消失（D对）。 [知识拓展]二尖瓣狭窄时可并发血栓栓塞，以脑栓塞最常见。
73.2020N73A男性，68岁。咳嗽、咳痰10年，活动后喘息2年，上3层楼即感气短需要休息，近1年来无急性加重。既往吸烟48年，每日1包。查体：桶状胸，双肺叩诊过清音，呼气相延长。胸片检查可见双肺透亮度增加。肺功能：吸入支气管扩张剂后FEV₁/FVC 61%，FEV₁%pred 52%。该患者最可能的诊断是
A．慢性阻塞性肺疾病
B．支气管扩张症
C．支气管哮喘
D．间质性肺疾病
[正确答案]A
[正确率]89.95%
[解析]
[考点定位] COPD的诊断。（P23）“吸入支气管扩张剂后，FEV₁/FVC＜70%为确定存在持续气流受限的界限，若能同时排除其他已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，则可明确诊断为慢阻肺”。 [题眼解析] 患者咳嗽、咳痰10年，活动后喘息2年，有长期吸烟史，桶状胸，双肺叩诊过清音，肺功能检查FEV₁/FVC＜70%，故最可能的诊断是COPD（A对）。支气管扩张症主要症状为反复咳嗽、咳痰、咳脓痰，X线检查见柱状或囊状扩张的支气管（B错）。支气管哮喘多发生于儿童和青少年，发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，症状体征经治疗可缓解或自行缓解（C错）。间质性肺疾病肺功能检查FEV₁/FVC正常或增加（D错）。[知识拓展] COPD肺功能检查：吸入支气管扩张剂后FEV₁/FVC＜70%，TLC、FRC、RV增高，VC减低。
74.2020N74A男性，68岁。咳嗽、咳痰10年，活动后喘息2年，上3层楼即感气短需要休息，近1年来无急性加重。既往吸烟48年，每日1包。查体：桶状胸，双肺叩诊过清音，呼气相延长。胸片检查可见双肺透亮度增加。肺功能：吸入支气管扩张剂后FEV₁/FVC 61%，FEV₁%pred 52%。该患者肺功能异常是
A．限制性通气功能障碍
B．阻塞性通气功能障碍，轻度
C．阻塞性通气功能障碍，中度
D．阻塞性通气功能障碍，重度
[正确答案]C
[正确率]77.16%
[解析]
[考点定位] COPD的肺功能检查。（P24）“表2-3-1 COPD病人气流受限严重程度的肺功能分级”。 [题眼解析] 根据患者的症状、体征及辅助检查结果，诊断为COPD，表现为阻塞性通气功能障碍；GOLD2级：中度：FEV₁占预计值的百分比为50%～79%，故患者的肺功能异常是阻塞性通气功能障碍，中度（C对）。 [知识拓展] GOLD1级：轻度：FEV₁占预计值的百分比≥80%；GOLD2级：中度：FEV₁占预计值的百分比为50%～79%；GOLD3级：重度：FEV₁占预计值的百分比为30%～49%；GOLD2级：极重度：FEV₁占预计值的百分比＜30%。
75.2020N75A男性，68岁。咳嗽、咳痰10年，活动后喘息2年，上3层楼即感气短需要休息，近1年来无急性加重。既往吸烟48年，每日1包。查体：桶状胸，双肺叩诊过清音，呼气相延长。胸片检查可见双肺透亮度增加。肺功能：吸入支气管扩张剂后FEV₁/FVC 61%，FEV₁%pred 52%。该患者首选的治疗是
A．应用LAMA
B．出现感染征象时应用抗生素
C．应用ICS+LABA
D．应用N-乙酰半胱氨酸
[正确答案]A
[正确率]56.17%
[解析] [考点定位] COPD的治疗。（P24）“表2-3-3 稳定期COPD病人病情严重程度的综合性评估及其主要治疗药物”。 [题眼解析] 患者咳嗽、咳痰10年，活动后喘息2年，上3层楼即感气短需要休息（该题对患者症状描述不严谨，若按照mMRC分级为1级，则该患者为A组，CAT评分条件不全，该题无正确答案。原答案指向B组），近1年来无急性加重（暂无急性加重风险）。根据以上情况对患者作综合性评估（CAT评分比mMRC更全面，推荐优先使用），此患者符合B组，首选药物为LAMA或（和）LABA（A对）。出现感染时应用抗生素是急性加重期的治疗方法（B错）。糖皮质激素用于高风险组（C错）。N-乙酰半胱氨酸用于稳定期祛痰治疗，只是辅助药物（D错）。[知识拓展] COPD病人综合评估A组首选SAMA或SABA；B组首选LAMA或（和）LABA；C组首选LAMA，或LAMA加LABA或ICS加LABA；D组首选LAMA加LABA，或加ICS。
