81.2020N81A男性，45岁。右侧季肋部胀痛伴厌食、腹胀1月余。既往患乙型病毒性肝炎10余年。查体：肝右肋下3cm，质地硬，边缘及表面不规则。最有确定诊断价值的辅助检查是
A．腹部B超
B．腹部CT
C．肝穿刺病理学检查
D．肝动脉造影
[正确答案]C
[正确率]89.03%
[解析]
[考点定位] 肝癌的实验室检查。（P417）“US或CT引导下细针穿刺行组织学检查是确诊肝癌的可靠方法”。 [题眼解析] US或CT引导下的细针穿刺行组织学检查是确诊肝癌的可靠方法（C对）。 [知识拓展] 超声是目前肝癌筛查的首选方法。增强CT可以更客观及更敏感地显示肝癌，1cm左右肝癌的检出率可＞80%，是诊断及确定治疗策略的重要手段。当增强CT对疑诊为肝癌的小病灶难以确诊时，经选择性肝动脉行DSA检查是肝癌诊断的重要补充手段。对直径1～2cm的小肝癌，肝动脉造影可以更精确地作出诊断，正确率＞90%。
82.2020N82A男性，15岁。颜面部、双下肢水肿10天。既往体健。查体：T36.5℃，BP120/70mmHg，眼睑水肿，心肺检查未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢凹陷性水肿（++）。化验尿蛋白（++++），沉渣镜检红细胞0～2个/HP，血白蛋白25g/L，血胆固醇8mmol/L，血Cr102μmol/L，血BUN10.5mmol/L。该患者最可能的临床诊断是
A．急性肾小球肾炎
B．急进性肾小球肾炎
C．肾病综合征
D．慢性肾小球肾炎急性发作
[正确答案]C
[正确率]85.37%
[解析]
[考点定位] 肾病综合征的诊断。（P470）“肾病综合征的诊断标准是：①大量蛋白尿（＞3.5g/L）；②低白蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）；③水肿；④高脂血症。其中前两项为诊断的必备条件”。 [题眼解析] 患者颜面部、双下肢水肿，化验尿蛋白 （++++）（大量蛋白尿），血白蛋白25g/L（低白蛋白血症），胆固醇8mmol/L（胆固醇升高），据此诊断为肾病综合征（C对）。急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎都属于肾炎综合征，以肾小球源性血尿为主要特征，而该患者血尿阴性，血压正常（ABD错）。 [知识拓展] 肾炎综合征：以肾小球源性血尿为主要特征，常伴蛋白尿。可有水肿、高血压和（或）高脂血症。
83.2020N83A男性，15岁。颜面部、双下肢水肿10天。既往体健。查体：T36.5℃，BP120/70mmHg，眼睑水肿，心肺检查未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢凹陷性水肿（++）。化验尿蛋白（++++），沉渣镜检红细胞0～2个/HP，血白蛋白25g/L，血胆固醇8mmol/L，血Cr102μmol/L，血BUN10.5mmol/L。该患者最可能的病理诊断是
A．毛细血管内肾小球肾炎
B．新月体性肾小球肾炎
C．系膜毛细血管性肾小球肾炎
D．微小病变型肾病
[正确答案]D
[正确率]84.38%
[解析]
[考点定位] 肾病综合征的病理分型。（P471）“微小病变型肾病占儿童原发性肾病综合征的80%～90%”。 [题眼解析] 本题患者15岁，诊断为肾病综合征，故患者的病理诊断最可能为微小病变型肾病（D对）。毛细血管内肾小球肾炎、新月体性肾小球肾炎都是肾炎综合征的病理类型（AB错）。系膜毛细血管性肾小球肾炎占我国原发性肾病综合征的10%～20%，好发于青少年，几乎所有病人均伴有血尿（C错）。 [知识拓展] 微小病变型肾病好发于儿童；膜性肾病好发于中老年男性患者。
84.2020N84A男性，15岁。颜面部、双下肢水肿10天。既往体健。查体：T36.5℃，BP120/70mmHg，眼睑水肿，心肺检查未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢凹陷性水肿（++）。化验尿蛋白（++++），沉渣镜检红细胞0～2个/HP，血白蛋白25g/L，血胆固醇8mmol/L，血Cr102μmol/L，血BUN10.5mmol/L。最主要的治疗药物是
A．醋酸泼尼松
B．环磷酰胺
C．醋酸泼尼松联合环磷酰胺
D．辛伐他汀
[正确答案]A
[正确率]77.76%
[解析]
[考点定位] 肾病综合征的治疗。（P471）“90%病例对糖皮质激素治疗敏感，治疗两周左右开始利尿，尿蛋白可在数周内迅速减少至阴性，血清白蛋白逐渐恢复正常水平，最终可达临床完全缓解”。[题眼解析] 由上题可知，本例最可能的病理诊断是微小病变型肾病，90%的微小病变型肾病对糖皮质激素治疗敏感（A对）。 [知识拓展] 他汀类以降低胆固醇为主，如瑞舒伐他汀、辛伐他汀；而贝特类以降低甘油三酯为主。
85.2020N85A女性，18岁。乏力、面色苍白半年。月经量增多2年余。查体：贫血貌，巩膜无黄染，心肺检查未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及。化验血常规：Hb80g/L，MCV65fl，MCH20pg，MCHC300g/L，WBC4.0×10⁹/L，Plt310×10⁹/L。该患者最可能的诊断是
A．缺铁性贫血
B．地中海贫血
C．慢性病性贫血
D．巨幼细胞贫血
[正确答案]A
[正确率]87.25%
[解析]
[考点定位] 缺铁性贫血的诊断。（P542）“ 平均红细胞体积（MCV）低于80fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）小于27pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）小于32%”。 [题眼解析] 本题患者年轻女性，贫血貌，初步诊断为贫血；根据患者MCV＜80fl（65fl），MCH＜27pg（20pg）可判断为小细胞低色素性贫血（缺铁性贫血）（A对）；而巨幼细胞贫血是大细胞性贫血，MCV＞100fl（D错）；地中海贫血又称海洋性贫血，因某个或多个珠蛋白基因异常引起一个或一种以上珠蛋白链合成减少或缺乏，导致珠蛋白链比例失衡，引起正常血红蛋白合成不足和过剩的珠蛋白肽链在红细胞内聚集形成不稳定产物。患者会出现脾大等症状，题干中未提及，予以排除（B错）；慢性病性贫血是指伴发于慢性感染、炎症及一些肿瘤的轻至中度的贫血，常表现为正细胞、正色素贫血，但有时也可以表现为轻度低色素、小细胞贫血，血清铁浓度降低、总铁结合力及转铁蛋白水平正常或降低、铁蛋白水平常常升高，以及红细胞减少。其发病率仅次于缺铁性贫血（C错）。[知识拓展] 我们可以根据MCV来鉴别缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血；MCV＜80fl可以初步判断为小细胞性贫血；MCV＞100fl可以初步判断为大细胞性贫血。
