91.2020N91A女性，30岁。1个月来无明显原因出现口、眼干燥，半个月来出现四肢关节疼痛，以双侧肘、膝关节明显，一直未诊治。近几天进固体食物时常须用水冲服，无多饮、多尿，大便正常。既往体健。查体：T36.8℃，BP120/80mmHg，舌面干，口腔异味大，心肺腹检查未见异常，双侧肘、膝关节稍肿胀，轻压痛，下肢不肿。化验血常规：Hb94g/L，RBC3.1×10¹²/L，WBC3.5×10⁹/L，Plt126×10⁹/L。该患者最可能的诊断是
A．干燥综合征
B．系统性红斑狼疮
C．类风湿关节炎
D．糖尿病
[正确答案]A
[正确率]87.02%
[解析]
[考点定位] 干燥综合征的诊断。（P829）“干燥综合征（A对）是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体、B淋巴细胞异常增殖、组织淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结缔组织病。……唾液腺病变可引起下述症状：①口干：近80%的病人主诉口干，严重者需频频饮水，进食固体食物需以水送下……因泪液分泌减少而出现眼干涩、异物感、磨砂感、少泪等症状……约80%的病人有关节痛”。 [题眼解析] 根据患者的症状，无明显原因出现口、眼干燥，四肢关节疼痛，以双侧肘、膝关节明显；近几天进食固体食物需液体送入，无多饮、多尿，大便正常，可以判断为干燥综合征（A对）；无多饮、多尿可以排除糖尿病（D错），体温正常可以排除掉SLE（B错）；类风湿关节炎会出现近端指间关节肿痛，晨僵等症状，且会出现RF滴度升高，题干中并未涉及（C错）。 [知识拓展] 口干、眼干、猖獗龋齿提示干燥综合征；口腔溃疡、针刺反应阳性提示白塞病（贝赫切特病）；注意：系统性红斑狼疮也可以出现口腔溃疡。
92.2020N92A女性，30岁。1个月来无明显原因出现口、眼干燥，半个月来出现四肢关节疼痛，以双侧肘、膝关节明显，一直未诊治。近几天进固体食物时常须用水冲服，无多饮、多尿，大便正常。既往体健。查体：T36.8℃，BP120/80mmHg，舌面干，口腔异味大，心肺腹检查未见异常，双侧肘、膝关节稍肿胀，轻压痛，下肢不肿。化验血常规：Hb94g/L，RBC3.1×10¹²/L，WBC3.5×10⁹/L，Plt126×10⁹/L。最有诊断价值的实验室检查是
A．血清抗Sm抗体
B．空腹血糖
C．血清RF
D．血清抗SSA、抗SSB抗体
[正确答案]D
[正确率]84.62%
[解析]
[考点定位] 干燥综合征的实验室检查。（P830）“（二）自身抗体 80%以上的病人ANA阳性，抗SSA、抗SSB抗体阳性率分别为70%和40%，前者对诊断的敏感性高，后者特异性较强”。（P831）“诊断有赖于干燥性角结膜炎和口干燥症检测、血清抗SSA和（或）抗SSB抗体阳性（D对）、唇腺组织病理学检查有灶性淋巴细胞浸润。后两项特异性较强”。 [题眼解析] 根据症状与体征，该患者可以诊断为干燥综合征，干燥综合征的比较特异的抗体是抗SSA抗体与抗SSB抗体（D对）；血清抗Sm抗体阳性往往提示SLE（A错）；血清RF滴度升高特异性有限，见于多种风湿系统疾病，我们一般认为多见于类风湿关节炎（C错）；空腹血糖是用来诊断糖尿病的（B错）。 [知识拓展] 抗SSA、抗SSB抗体阳性不仅仅见于干燥综合征，也可见于系统性红斑狼疮等疾病。
93.2020N93A女性，43岁。1年来经常右上腹胀痛，有时出现黄疸、发热。外院发现胆总管扩张并有结石，行胆囊切除、胆总管探查术，取出结石一枚。术后3周经T管造影，结果显示：胆总管扩张，直径约5cm，腔内未见明显结石，肝内胆管未见扩张，十二指肠显影正常，胰管显影。此结果提示
A．胆总管残余结石
B．胆总管下段肿瘤
C．正常胆道影像
D．先天性胆管扩张症
[正确答案]D
[正确率]48.89%
[解析]
[考点定位] 先天性胆管扩张症的诊断。（P437）“先天性胆管扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，因好发于胆总管，曾称之为先天性胆总管囊状扩张，现在认为应称为胆管扩张症；本病女性多于男性，男女比例约为1：（3～4），约80%病例在儿童期发病”（P438）“囊性扩张的胆管腔内也可有胆石形成，成年人中合并胆石者可高达50%”（D对）。 [题眼解析] 本患者取石术后3周，胆总管扩张直径仍约5cm，则需考虑先天性胆管扩张症（D对）；腔内未见明显结石，故不可能是胆总管残余结石（A错）；肝内胆管未见扩张，十二指肠显影正常，胰管显影、排除胆总管下段肿瘤（B错）。该患者胆总管扩张，不属于正常胆道影像（C错）。 [知识拓展] 先天性胆管扩张症分为五型；其中Ⅰ型：囊性扩张。最常见，约占90%；Ⅱ型：憩室样扩张；Ⅲ型：胆总管十二指肠开口部囊性突出；Ⅳ型：肝内外胆管内扩张；Ⅴ型：肝内胆管扩张（Caroli病）。
94.2020N94A女性，43岁。1年来经常右上腹胀痛，有时出现黄疸、发热。外院发现胆总管扩张并有结石，行胆囊切除、胆总管探查术，取出结石一枚。术后3周经T管造影，结果显示：胆总管扩张，直径约5cm，腔内未见明显结石，肝内胆管未见扩张，十二指肠显影正常，胰管显影。下列进一步的治疗措施中，首选的是
A．胆道镜取石
B．Whipple手术
C．肝外胆管切除，胆肠吻合术
D．拔除T管，继续观察
[正确答案]C
[正确率]48.74%
[解析]
[考点定位] 先天性胆管扩张症的治疗。（P438）“完全切除扩张胆管和胆肠Roux-en-Y吻合是本病的主要治疗手段，疗效良好”。 [题眼解析] 本病一经确诊应尽早手术。完全切除扩张胆管和胆肠Roux-en-Y吻合是本病的主要治疗手段，所以选择肝外胆管切除，胆肠吻合术（C对）。 [知识拓展] 请掌握先天性胆管扩张三联征：腹痛、腹部肿块和黄疸三联症。
95.2020N95A女性，65岁。胆囊结石10年，近来反复发作胆绞痛，要求手术治疗。有高血压、糖尿病病史，服药血压维持在150～160/85～95mmHg，空腹血糖7.3mmol/L。患者术前处理措施中，正确的是
A．血压降至130/90mmHg再手术
B．血糖降至6.1mmol/L再手术
C．血糖、血压均正常后再手术
D．不需特殊处理，可手术
[正确答案]D
[正确率]65.29%
[解析] [考点定位] 胆囊结石的治疗。（P440）“对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，首选胆囊切除术治疗。腹腔镜胆囊切除已是常规手术，具有损伤小、恢复快、疼痛轻、瘢痕不易发现等优点”。 [题眼解析] 关于术前血压，高血压病人术前血压在160/100mmHg以下，可不必作特殊处理；关于术前血糖，围术期将血糖控制在7.77～9.99mmol/L是比较理想的范围；所以本患者术前不需特殊处理，可手术（D对）；所以A选项血压降至130/90mmHg再手术是错误的（A错）；B选项血糖降至6.1mmol/L再手术是错误的（B错）；C选项血糖、血压均正常后再手术也是错误的（C错）。 [知识拓展] 术前可以保持轻度的血糖、血压升高，以防术中发生低血糖、低血压。
