41.2017N41A可见于肝源性水肿的临床表现是
A．自颜面部开始向全身发展
B．可表现为踝部水肿
C．常伴发颈静脉充盈
D．常为非凹陷性水肿
[正确答案]B
[正确率]59.37%
[解析]
[考点定位] 水肿的类型。（八版诊断学P14）“肝源性水肿：肝硬化是肝源性水肿最常见的原因，主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿”（B对）。[题眼解析] 肝源性水肿多见于肝硬化患者，系低蛋白血症和门脉高压造成，水肿特点为可凹性，可出现足踝部水肿，逐渐向上蔓延，但不波及头面部及上肢（B对）。水肿自颜面部开始向全身发展为肾源性水肿的特点（A错）。常伴颈静脉充盈为心源性水肿的特点（C错）。非凹陷性水肿多为甲状腺功能减退症所致，病理特征是黏多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿（D错）。[知识拓展] 水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀，分为全身性水肿和局部水肿。引起全身性水肿的原因包括：心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、内分泌代谢疾病所致水肿等。门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发性醛固酮增多等因素是形成肝源性水肿的主要机制。
42.2017N42A患者剑突下可见搏动，在深吸气后明显，最可能的临床意义是
A．腹主动脉瘤
B．肝血管瘤
C．右心室扩大
D．左心室室壁瘤
[正确答案]C
[正确率]59.01%
[解析]
[考点定位] 胸部体格检查。（八版诊断学P146）“2.剑突下搏动 该搏动可能是右心室收缩期搏动，也可由腹主动脉搏动产生。病理情况下，前者可见于肺源性心脏病右心肥大者，后者常由腹主动脉瘤引起。鉴别搏动来自右心室或腹主动脉的方法有两种：其一是患者深吸气后，搏动增强为右心室搏动（C对），减弱则是腹主动脉搏动（A错）”。[题眼解析]剑突下搏动可能由右心室收缩期搏动或腹主动脉搏动产生，吸气后（胸腔负压下降，使静脉血回流增多）搏动增强者为右室搏动（C对），减弱者为腹主动脉搏动（A错）。肝血管瘤位于肝脏实质内，不引起剑突下搏动（B错）。左心室大面积心肌梗塞，心肌坏死变薄区的心室壁向外膨出形成左心室室壁瘤，可使心脏收缩时丧失活动能力或呈现反常运动，不引起剑突下搏动（D错）。[知识拓展] 心前区搏动包括：①胸骨左缘第3～4肋间搏动，当心脏收缩时在此部位出现强而有力的搏动，可持续至第二心音开始，为右心室持久的压力负荷增加所致的右心室肥厚征象，多见于先心病如房间隔缺损。②剑突下搏动，可为右心室收缩期搏动，也可由腹主动脉瘤引起。③心底部搏动，胸骨左缘第二肋间收缩期搏动，多见于肺动脉扩张或肺动脉高压，也可见于少数正常青年人在体力活动或情绪激动时。
43.2017N43A医院获得性肺炎最常见的致病菌是
A．革兰阳性杆菌
B．革兰阴性杆菌
C．革兰阳性球菌
D．革兰阴性球菌
[正确答案]B
[正确率]69.52%
[解析]
[考点定位]医院获得性肺炎的特点。（三版八年制内科学P73）“表2-6-6医院内肺炎病原体的构成比”。（P42）“我国HAP/VAP常见病原菌包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等”（B对）。[题眼解析] 医院获得性肺炎最常见的致病菌是革兰阴性杆菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肠杆菌科），构成比约50%～70%（B对），金黄色葡萄球菌构成比为15%～30%，肺炎链球菌构成比为10%～20%。[知识拓展] 肺炎可分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，社区获得性肺炎（CAP）常见病原体为：肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒等。医院获得性肺炎是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而在入院48小时后在医院内发生的肺炎，最常见的致病菌为革兰阴性杆菌。
44.2017N44A男性，46岁，发热伴咳嗽、咳痰3天，右侧胸痛2天，既往“关节炎”病史，查体：T38.7°C，右下肺呼吸音减低，可闻及少许湿啰音，胸片提示右侧胸腔积液，胸水示：白细胞15,000×10⁶/L，单核10%，PH6.9，LDH986U/L，ADA90U/L。胸腔积液最可能是
A．结核性胸膜炎
B．肺癌
C．类风湿关节炎
D．脓胸
[正确答案]D
[正确率]53.61%
[解析]
[考点定位]胸腔积液的病因学。（P115）“渗出液的白细胞常超过500×10⁶/L。脓胸时白细胞多达10×10⁹/L以上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症”。（P116）“3.pH和葡萄糖正常胸腔积液pH接近7.6。pH降低见于脓胸、食管破裂、RA积液等；如pH＜7.0者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液”。（P116）“渗出液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高…LDH＞500U/L常提示为恶性肿瘤或并发细菌感染”（D对）。[题眼解析]患者主要表现为发热伴胸痛，体温高达38.7℃，胸水常规白细胞15000×10⁶/L，单核占10%，LDH986U/L，提示胸水为细菌感染性渗出液，选项中脓胸最符合；且胸水pH6.9，也支持脓胸（D对）；鉴别诊断：结核性胸水常为慢性病程，可表现为低热、盗汗等结核中毒症状，胸水常规可见白细胞轻度升高，以淋巴细胞为主，ADA明显升高（A错）；肺癌患者的胸水pH＞7.4，ADA25～45U/L，与本例不符（B错）。胸膜肿瘤、类风湿性疾病等可导致胸膜通透性增加，产生渗出液，一般为慢性病程，少有发热等感染表现（C错）。[知识拓展] 渗出液和漏出液的鉴别要点：①比重（1.018），蛋白质含量（30g/L），白细胞（500×10⁶/L），小于上界限为漏出液，反之为渗出液。②LDH（乳酸脱氢酶）可反映胸膜炎程度，其值越高，炎症约明显。pH＜7.0仅见脓胸、食管破裂所致胸腔积液。③ADA（腺苷脱氨酶）是与机体免疫活性有重要关系的核酸代谢酶，结核性积液中可明显升高。
45.2017N45A男性，72岁，慢性咳嗽咳痰20年。活动后呼吸困难3年，加重1周。既往吸烟史50年。血气分析提示PO₂50mmHg，PCO₂68mmHg出现呼吸衰竭最主要的机制是
A．通气/血流比例失调
B．肺泡通气量下降
C．弥散功能障碍
D．肺内分流
[正确答案]B
[正确率]81.34%
[解析]
[考点定位]呼吸衰竭的发病机制。（P135）“Ⅱ型呼吸衰竭 即高碳酸血症性呼吸衰竭，血气分析特点是PaO₂＜60mmHg，同时伴有PaCO₂＞50mmHg。系肺泡通气不足（B对）所致”。[题眼解析] 患者吸烟50年，慢性咳嗽、咳痰20年提示慢性支气管炎，活动后呼吸困难3年提示进展为COPD，血气分析PaO₂50mmHg，PaCO₂68mmHg提示为Ⅱ型呼吸衰竭，系肺泡通气不足所致（B对）。Ⅰ型呼吸衰竭常见于肺实质和肺血管病变（肺炎、肺栓塞等）引起的换气功能障碍（通气/血流失调，弥散功能障碍，肺内动-静脉解剖分流增加等），导致低氧血症（ACD错）。[知识拓展] 呼吸衰竭分为Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭。Ⅰ型呼吸衰竭主要表现为肺换气障碍，PaO₂＜60mmHg，PaCO₂降低或正常，这是因为二氧化碳的扩散系数是氧气的20倍，因此通气/血流比失调、弥散功能损害、肺动静脉分流对O₂从外界进入肺内有影响，对CO₂从肺内呼出影响不大。Ⅱ型呼吸衰竭表现为肺通气障碍，不仅影响O₂的吸入，也影响CO₂呼出，所以PaO₂＜60mmHg，PaCO₂＞50mmHg。
