91.2017N91A男性，52岁。近3年来口干、眼干，近1个月来加重伴双膝关节疼痛，哭时无泪。查体：舌干，牙齿多个脱落，双膝关节无肿胀。化验血：Hb105g/L，WBC3.4×10⁹/L，Plt110×10⁹/L，ANA1：320，ESR34mm/h，尿常规未见异常。下列检查无助于该患者诊断的是
A．Schirmer试验
B．腮腺造影
C．涎腺放射性核素扫描
D．双膝关节X线片
[正确答案]D
[正确率]75.85%
[解析]
[考点定位]干燥综合征的实验室检查。（P830）“【实验室检查和其他检查】…（四）其他检查1.Schirmer试验（A对）…2.涎腺功能检查…（2）腮腺造影（B对）…（3）涎腺放射性核素扫描（C对）”。[题眼解析]患者中年男性，长期口干、眼干，近期哭时无泪，查体牙齿多个脱落（猖獗性龋齿），ANA1：320（滴度升高），血沉加快，故最可能的诊断为干燥综合征。关节破坏并非本病的特点，双膝关节X线片对本病的诊断无帮助（D错，为本题正确答案）。Schirmer试验属于泪腺功能检测（A对），腮腺造影和涎腺放射性核素扫描属于涎腺功能检测，均有助于干燥综合征的诊断（BC对）。[知识拓展]干燥综合征（SS）是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体，具有淋巴细胞浸润和特异性自身抗体为特征的弥漫性结缔组织病。Schirmer试验：以5mm×35mm滤纸在5mm处折成直角，消毒后放入结膜囊内，滤纸浸湿长度正常为15mm/5min,≤5mm/5min则为阳性，可检测泪腺功能。腮腺造影：腮腺管不规则、狭窄或扩张，碘液淤积于腺体末端如葡萄状或雪花状，可检测涎腺功能。涎腺放射性核素扫描：观察⁹⁹⁹Tc化合物摄取、浓缩和排泄，可检测涎腺功能。
92.2017N92A男性，52岁。近3年来口干、眼干，近1个月来加重伴双膝关节疼痛，哭时无泪。查体：舌干，牙齿多个脱落，双膝关节无肿胀。化验血：Hb105g/L，WBC3.4×10⁹/L，Plt110×10⁹/L，ANA1：320，ESR34mm/h，尿常规未见异常。该病在皮肤的特征性表现是
A．紫癜样皮疹
B．荨麻疹样皮疹
C．结节性红斑
D．环形红斑
[正确答案]A
[正确率]61.04%
[解析]
[考点定位]干燥综合征的临床表现。（P829）“1.皮肤 约1/4的病人出现皮疹，特征性的为高出皮面的紫癜样皮疹”（A对）。[题眼解析] 由上题可知，本例最可能的诊断为干燥综合征。干燥综合征的皮肤特征性表现是紫癜样皮疹，多见于下肢，为米粒大小边界清楚的红丘疹，压之不褪色，分批出现，每批持续约10天（A对）。干燥综合征还可有荨麻疹样皮疹（B错）、结节性红斑（C错），但均不是其皮肤特征性表现。环形红斑多见于风湿性疾病，而不是干燥综合征（D错）。[知识拓展] 干燥综合征患者皮肤出现紫癜样皮疹主要与高球蛋白、冷球蛋白血症有关。
93.2017N93A女性，55岁。上腹部被汽车撞伤2小时，剧烈腹痛，伴恶心呕吐，神志淡漠。查体：P135次/分，BP75/45mmHg，全腹有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音减弱。首选的诊断方法是
A．腹部CT检查
B．腹腔穿刺
C．腹腔动脉造影
D．立位腹平片
[正确答案]B
[正确率]78.90%
[解析]
[考点定位] 常见内脏损伤的特征和处理。（P320）“诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达90%以上，对于判断腹腔内脏有无损伤和哪类脏器损伤有很大帮助”（B对）。[题眼解析] 该患者上腹部外伤后剧烈腹痛，有休克及腹膜刺激征（全腹压痛、反跳痛及肌紧张），故考虑有腹部闭合性损伤的可能，为明确诊断，首选诊断方法为腹腔穿刺，诊断性腹腔穿刺阳性率可达90%以上（B对）。患者目前血流动力学不平稳，宜迅速进行液体复苏，并快速、床旁判断病情（如诊断性腹穿、床旁超声等），腹部CT、腹腔动脉造影等需搬动离床检查，需慎重（AC错）。立位腹平片对胃肠道穿孔有诊断意义，对诊断实质脏器损伤意义不大（D错）。[知识拓展] 腹部损伤的诊断性腹腔灌洗术阳性可表现为以下任何一项：①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；②显微镜下红细胞计数超过100×10⁹/L或白细胞计数超过0.5×10⁹/L；③淀粉酶超过100Somogyi单位；④灌洗液中发现细菌。
94.2017N94A女性，55岁。上腹部被汽车撞伤2小时，剧烈腹痛，伴恶心呕吐，神志淡漠。查体：P135次/分，BP75/45mmHg，全腹有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音减弱。最可能的诊断是
A．胃穿孔
B．小肠破裂
C．腹膜后血肿
D．肝脾破裂
[正确答案]D
[正确率]86.50%
[解析]
[考点定位] 常见内脏损伤的特征和处理。（P318）“实质性脏器如肝、脾、胰、肾等或大血管损伤主要临床表现为腹腔内或腹膜后出血，严重者可发生休克。腹痛呈持续性，一般并不很剧烈，腹膜刺激征也不明显。如果肝破裂伴有较大肝内胆管断裂时，因有胆汁沾染腹膜或胰腺损伤若伴有胰管断裂，胰液溢入腹腔，可出现明显的腹痛和腹膜刺激征，体征最明显处一般是损伤所在部位”（D对）。[题眼解析] 患者外伤部位、腹痛部位在上腹，表现为失血性休克（移动性浊音可疑，脉率增快，P135次/分，BP75/45mmHg），腹膜刺激征明显（全腹有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱），故考虑肝脾破裂可能性大（D对）。胃穿孔及小肠破裂在腹部闭合性损伤中少见，可引起继发性腹膜炎，出现板状腹及腹腔内积液及麻痹性肠梗阻，但早期一般无低血容量休克的表现（AB错）。腹膜后血肿主要表现为内出血征象、腰背痛和肠麻痹，仅在部分腹膜破损患者可出现腹膜炎表现（C错）。[知识拓展] 单纯实质性器官损伤时，腹痛一般不重，压痛和肌紧张也不明显，出血量多时可有腹胀和移动性浊音，局部血液凝固可出现固定性浊音；单纯空腔脏器破裂以腹膜炎为主要临床表现，尤其是上消化道破裂穿孔对腹膜的刺激尤为严重。
95.2017N95A男性，25岁。突发上腹部剧痛6小时。既往有“胃病”史。查体：P110次/分，BP130/80mmHg，全腹压痛，以上腹部为著，板样腹，肠鸣音消失。化验血：Hb120g/L，WBC10.5×10⁹/L。首先应采取的检查为
A．立位腹平片
B．腹部B超
C．腹腔穿刺
D．腹部CT
[正确答案]A
[正确率]74.15%
[解析]
[考点定位]胃十二指肠溃疡穿孔的诊断。（P340）“既往有溃疡病史，突发上腹部刀割样剧痛，加上典型的“板状腹”腹部体征和X线检查的膈下游离气体，可以确定诊断”（A对）。[题眼解析]患者青年男性，突发上腹剧痛。查体血压正常，全腹压痛，板样腹，肠鸣音消失，化验血WBC10.5×10⁹/L，Hb120g/L，有腹膜炎刺激症状，无失血休克表现，既往有“胃病”史，故消化性溃疡穿孔的可能大，为明确诊断，可行立位腹平片观察是否有膈下游离气体（A对）。腹腔穿刺、腹部B超、腹部CT等检查诊断消化性溃疡穿孔无特异性，可作为辅助性检查方法（BCD错）。[知识拓展] 对于确定哪一类脏器损伤有一定价值的临床表现：①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力作用部位、腹膜刺激征昆明显的部位和程度确定损伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠；②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤；③有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，提示上腹部脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂多见；④有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能。
