66.2017N66A急性血源性骨髓炎的好发部位是
A．尺骨、桡骨
B．肱骨、肩胛骨
C．脊椎、骨盆
D．胫骨、股骨
[正确答案]D
[正确率]89.30%
[解析]
[考点定位] 急性血源性骨髓炎的临床表现。（P738）“最常见的发生部位为胫骨近端和股骨远端，其次为肱骨和髂骨，脊柱或其他四肢骨都可以发病，肋骨和颅骨少见。”[题眼解析]长骨干骺端毛细血管血流缓慢，细菌容易停滞繁殖，是急性血源性骨髓炎好发部位，而人体最大的长骨为胫骨、股骨，为其好发部位（D对A错）；肩胛骨、骨盆等均为扁骨，脊椎为不规则骨，无干骺端结构，血源性骨髓炎相对少见（BC错）。[知识拓展] 急性血源性骨髓炎最典型的全身症状是恶寒、高热、呕吐，呈脓毒症样发作。发病前往往有外伤病史。起病急，有寒战，继而高热至39℃，儿童可有烦躁不安、呕吐、惊厥，重症者可昏迷和感染性休克。
67.2017N67A下列关于颈椎病的叙述，不正确的是
A．可有心动过速等交感神经表现
B．神经根型表现为手部麻木无力
C．交感型颈椎病最多见
D．骨赘压迫食管可引起吞咽困难
[正确答案]C
[正确率]86.48%
[解析]
[考点定位] 颈椎病的临床表现。（P726）“神经根型颈椎病：此型发病率最高。”（C错，为本题正确答案）[题眼解析]颈椎病分为神经根型、脊髓型、交感神经型和椎动脉型，其中神经根型颈椎病发病率最高（C错，为本题正确答案），表现为颈项痛、肩颈痛，可向神经根分布范围放射，病程较久者则以麻木感为主（B对）；压迫脊髓时，可出现四肢感觉、运动障碍或括约肌功能障碍、甚至出现肢体瘫痪症状。交感神经型可表现为心动过速、心律不齐、血压升高等（A对）。椎动脉型主要表现为眩晕、视力模糊、头痛等。此外，极少数病人椎体前方有较大的尖锐的骨赘增生，可压迫食管造成吞咽困难（D对）。[知识拓展] 颈椎病是指因颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退行性变所导致的脊髓、血管、神经等结构受压而出现的一系列临床症状和体征。病因包括：颈椎间盘退行性变；损伤；颈椎先天性椎管狭窄等。
68.2017N68A男，66岁。2个月来稍事活动即出现心悸、气短、呼吸困难，1周以来反复发生夜间憋醒，需坐起方可缓解。既往有两次急性心肌梗死病史，慢性支气管炎病史30年，吸烟40年，查体呼吸18次/分，血压140/80mmHg，高枕位，无发绀，轻度桶状胸，双肺底可闻及湿啰音，心律整，心率108次/分，第一心音低钝，A₂=P₂，下肢不肿。该患者呼吸困难的主要类型是
A．肺源性
B．心源性
C．神经精神性
D．血源性
[正确答案]B
[正确率]75.49%
[解析]
[考点定位] 慢性左心衰的诊断及鉴别诊断。（P166-167）“①劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状…②端坐呼吸…③夜间阵发性呼吸困难：病人入睡后突然因憋气而惊醒，被迫取坐位…④急性肺水肿…重者可有哮鸣音，称为“心源性哮喘”…2.体征（1）肺部湿性啰音…（2）心脏体征…一般有心脏扩大”（B对）。[题眼解析] 该患者可诊断为左心衰竭（老年男性，心梗病史明确，心悸、劳力性呼吸困难2月，夜间阵发性呼吸困难1周，双肺底可闻及湿啰音提示肺淤血），心功能NYHA Ⅳ级（夜间呼吸困难、憋醒），其呼吸困难为心源性（B对）；鉴别：肺源性呼吸困难一般见于气道阻塞、肺部疾病、膈肌麻痹等，与该患者不符（A错）；神经精神性呼吸困难可见于颅内压增高、焦虑症、癔症等，题中未描述相关神经系统查体表现或精神症状（C错）；血源性呼吸困难为血液中红细胞数量减少或血红蛋白变性，携氧能力下降，血氧不足，导致呼吸困难，可见于重度贫血等（D错）。[知识拓展] 左心衰患者夜间阵发性呼吸困难，常称之为“心源性哮喘”，应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于器质性心脏病，发作时必须坐起，重症者肺部有干湿啰音，甚至咳粉红色泡沫痰；后者多见于青年有过敏史，发作时双肺闻及典型哮鸣音，咳出白色黏液痰后呼吸困难常可缓解。
69.2017N69A男，66岁。2个月来稍事活动即出现心悸、气短、呼吸困难，1周以来反复发生夜间憋醒，需坐起方可缓解。既往有两次急性心肌梗死病史，慢性支气管炎病史30年，吸烟40年，查体呼吸18次/分，血压140/80mmHg，高枕位，无发绀，轻度桶状胸，双肺底可闻及湿啰音，心律整，心率108次/分，第一心音低钝，A₂=P₂，下肢不肿。该患者产生呼吸困难的最主要病理生理机制是
A．血氧分压降低
B．肺泡张力增高
C．小支气管痉挛
D．肺淤血
[正确答案]D
[正确率]71.56%
[解析]
[考点定位] 呼吸困难的分类和发生机制。（P166）“①劳力性呼吸困难…因运动使回心血量增加，左心房压力升高，加重肺淤血…②端坐呼吸：肺淤血达到一定程度时，病人不能平卧，因平卧时回心血量增多且横膈上抬，呼吸更为困难…③夜间阵发性呼吸困难…其发生机制除睡眠平卧时血液重新分配使肺血量增加外，夜间迷走神经张力增加、小支气管收缩、横膈抬高、肺活量减少等也是促发因素”（D对）。[题眼解析] 由上题可知，本例主要的疾病为左心衰竭。左心衰竭引起呼吸困难的主要机制是肺淤血、肺泡弹性降低（D对）。肺泡张力增高虽然可引起心源性呼吸困难，但不是主要机制（B错）。血氧分压降低是血源性呼吸困难的主要机制（A错）。小支气管痉挛是肺源性呼吸困难的主要机制（C错）。[知识拓展] 左心衰竭最主要的表现就是肺淤血，导致不同程度呼吸困难，可经过以下几个步骤：劳力性呼吸困难（最早）→端坐呼吸→夜间阵发性呼吸困难→急性肺水肿（最严重）。
70.2017N70A女性，42岁。2个月以来进行性乏力，头晕，心悸，纳差。查体：面色苍白，心率110次/分。血常规：Hb72g/L，MCV124fl，MCH40pg，MCHC330g/L，Ret1.0%，WBC3.4×10⁹/L，Plt85×10⁹/L。该患者最可能的诊断是
A．缺铁性贫血
B．巨幼细胞贫血
C．再生障碍性贫血
D．溶血性贫血
[正确答案]B
[正确率]75.69%
[解析]
[考点定位] 贫血概述。（P545）“血液系统表现 起病缓慢，常有面色苍白、乏力、耐力下降、头晕、心悸等贫血症状”。（P545）“消化系统表现…食欲缺乏、恶心、腹胀、腹泻或便秘”。（P545）“血象 呈大细胞性贫血，MCV、MCH均增高，MCHC正常。网织红细胞计数可正常或轻度增高”（B对）。[题眼解析] 患者乏力，头晕，心悸，Hb72g/L，可诊断中度贫血，根据血常规红细胞参数MCV124fl（正常值80～100fl），MCH40pg（正常值27～34pg），MCHC330g/L（正常值320～360g/L），考虑为大细胞性贫血，临床上以巨幼细胞贫血最多见（B对）。鉴别：缺铁性贫血为铁缺乏或利用障碍影响血红素合成所致，血象为小细胞低色素性贫血（A错）；再生障碍性贫血为骨髓造血功能衰竭所致，血象为正常红细胞形态，网织红细胞百分数（Ret%）＜0.005（C错）；溶血性贫血可分为血管内溶血和血管外溶血，可有黄疸，未发生溶血的红细胞形态正常（D错）。[知识拓展] 贫血按发病机制、病因进行分类包括：红细胞生成减少性贫血（造血干祖细胞异常、造血调节异常、造血原料不足或利用障碍）；红细胞破坏过多；失血性贫血。贫血的细胞学分类：①大细胞贫血，MCV＞100，MCHC32～35，常见疾病有巨幼细胞贫血、伴RET大量增生的溶血贫血、骨髓增生异常综合征、肝疾病等；②正常细胞贫血，MCV80～100，MCHC32～35，常见疾病有再障、溶血贫、骨髓病性贫血、失血贫等；③小细胞低色素性贫血，MCV＜80，MCHC＜32，常见疾病缺铁贫、铁粒幼贫血、珠蛋白生成障碍等。
