46.2017N46A女，48岁，胸闷，咳嗽4个月，无发热。胸部CT提示双侧肺门、纵隔淋巴结肿大，伴双肺网格影及小结节影，双下肺少许蜂窝状改变。支气管镜检查提示支气管黏膜呈铺路石样改变，支气管肺泡灌洗液检查最可能的结果是
A．中性粒细胞比例升高
B．淋巴细胞比例升高且CD4⁺/CD8⁺比值增高
C．淋巴细胞比例升高且CD4⁺/CD8⁺比值降低
D．嗜酸性粒细胞比例升高
[正确答案]B
[正确率]80.99%
[解析]
[考点定位]结节病。（P93）“结节病（sarcoidosis）是一种原因不明的多系统累及的肉芽肿性疾病，主要侵犯肺和淋巴系统，其次是眼部和皮肤”。（P94）“表2-9-4结节病的胸部X线分期”。（P94）“其他异常有磨玻璃样变、索条带影、蜂窝肺、牵拉性支气管扩张及血管或支气管的扭曲或变形”。（P95）“BALF检查主要显示淋巴细胞增加，CD4/CD8的比值增加（＞3.5）”（B对）。[题眼解析]患者中年女性，CT见双侧肺门、纵隔淋巴结肿大，伴双肺网格影及小结节影，支气管镜见支气管黏膜铺路石样改变，应考虑结节病。结节病为多系统累及的肉芽肿性疾病，BALF诊断率较高，支气管肺泡灌洗液（BALF）检查主要显示淋巴细胞增多且CD4⁺/CD8⁺比值增高（＞3.5）（B对）；BALF淋巴细胞增多且CD4⁺/CD8⁺减少多见于病毒性肺炎（C错）；嗜酸性粒细胞多见于哮喘等变态反应（D错）；中性粒细胞比例升高多见于急性感染性炎症，本例并无发热，感染的可能性小（A错）。[知识拓展]结节病的诊断应符合3个条件：临床和胸部影像表现与结节病相符合，活检证实有非干酪样坏死性类上皮肉芽肿；除外其他原因。
47.2017N47A下列关于血浆脑钠肽（BNP）叙述正确的是
A．主要来源于左心房
B．左心室功能不全可明显增高
C．增高可提示存在心肌损伤
D．快速心房颤动时可明显增高
[正确答案]B
[正确率]67.09%
[解析]
[考点定位] 心力衰竭体液因子的改变。（P165）“心力衰竭时心室壁张力增加，BNP及ANP分泌明显增加，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关，可作为评定心衰进程和判断预后的指标。”[题眼解析] 心功能不全时，心室壁张力增加，BNP及ANP可增加（B对）；BNP主要由心室肌细胞分泌，ANP主要来源于心房（A错）。判断心肌损伤主要通过CK-MB、cTn等心脏标志物，BNP水平并不能反映心肌损伤程度（C错）。BNP的分泌与心室功能密切相关，而与心房无关，快速心房颤动时BNP并不会明显增高（D错）。[知识拓展] 利钠肽是心衰诊断、患者管理、临床事件风险评估中的重要指标，未经治疗者若利钠肽水平正常可基本排除心衰诊断，已接受治疗者，利钠肽水平高则提示预后差。但利钠肽在左心室肥厚、心动过速、心肌缺血等情况下也可升高，因此其特异性不高。
48.2017N48A男性，56岁。1个月来发生3次在夜间睡眠中因突发心前区疼痛而惊醒，伴出汗、咽部发紧、呼吸不畅，持续10分钟左右自行缓解，白天活动正常。既往发现血压升高1年，未治疗，吸烟20年。查体：P60次/分，BP160/80mmHg，双肺正常，心律整，心音正常，双下肢不肿。该患者应首选的降压治疗药物是
A．血管紧张素转换酶抑制剂
B．血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
C．钙通道阻滞剂
D．β受体拮抗剂
[正确答案]C
[正确率]59.87%
[解析]
[考点定位]变异型心绞痛、高血压治疗原则。（P229）“UA/NSTEMI是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征。（P230）”“1.症状 UA病人胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，通常程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，胸痛在休息时也可发生。如下临床表现有助于诊断UA：…出现静息或夜间心绞痛…发作时伴有新的相关症状，如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难”。（P232）“（3）钙通道阻滞剂：可有效减轻心绞痛症状，可以作为持续治疗心肌缺血的次选药物…对于血管痉挛性心绞痛的病人，可作为首选药物”（C对）。[题眼解析]患者BP160/80mmHg，高血压诊断明确；夜间睡眠中突发心前区疼痛，持续10分钟左右可缓解，不能除外变异型心绞痛可能，故患者首选的降压治疗药物为钙通道阻滞剂，既可降血压，也可解除冠状动脉痉挛引起的心绞痛（C对）。ACEI和ARB有血管神经性水肿等副作用，尤其是ACEI类药物常见刺激性干咳等副作用，该患者胸痛发作时有咽部发紧、呼吸不畅，且该类药物不解除冠脉痉挛性心绞痛，故不宜选择此类降压药物（AB错）。β受体拮抗剂可减慢心率，且拮抗冠脉舒张作用，该患者心率60次/分，使用此药可能会使胸痛加重，故不宜使用该类降压药（D错）。[知识拓展] 钙离子通道阻滞剂的作用机制是抑制钙离子进入细胞及抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子作用：①抑制心肌收缩，降低心肌耗氧量；②扩张冠脉，解除冠脉痉挛，改善心内膜下血供；③扩张外周血管，降低动脉血压和心脏负荷；④降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌微循环。
49.2017N49A男性，65岁，因心力衰竭2年来院，查体：口唇稍发绀，颈静脉充盈，双肺底均可闻及湿啰音，心界向两侧扩大，心律整，心率76次/分，双下肢凹陷性水肿（+）。心电图示：窦性心律，完全性左束支传导阻滞，超声心动图示，左心室扩大，室壁弥漫性运动减弱伴运动不协调，LVEF32%。该患者治疗的最佳方案是
A．长期应用醛固酮受体拮抗剂
B．联合应用正性肌力药及血管扩张药
C．联合应用β受体拮抗剂及利尿剂
D．心脏再同步化治疗（CRT）
[正确答案]D
[正确率]65.22%
[解析]
[考点定位]慢性心力衰竭的治疗。（P173）“（三）非药物治疗1.心脏再同步化治疗（CRT）部分心力衰竭病人存在房室、室间和（或）室内收缩不同步，进一步导致心肌收缩力降低。CRT通过改善房室、室间和（或）室内收缩同步性增加心排量，可改善心衰症状、运动耐量，提高生活质量，减少住院率并明显降低死亡率。慢性心力衰竭病人的CRT的Ⅰ类适应证包括：已接受最佳药物治疗仍持续存在心力衰竭症状的窦性心律病人、NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级、LVEF≤35%、QRS波呈CLBBB图形、QRS间期＞130毫秒……但部分病人对CRT治疗反应不佳，完全性左束支传导阻滞是CRT有反应的最重要预测指标”（D对）。[题眼解析] 本例老年患者，双肺底可闻及湿啰音，颈静脉充盈，双下肢水肿，应诊断为慢性全心衰竭。慢性心力衰竭患者CRT（心脏再同步化治疗）的Ⅰ类适应证包括：已接受最佳药物治疗仍持续存在心衰症状的窦性心律病人、LVEF≤35%、心功能NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级、QRS波呈CLBBB图形、QRS间期＞130毫秒，完全左束支传导阻滞是CRT有反应最重要指标。本例超声心动图示左心室扩大，室壁弥漫性运动减弱伴运动不协调，LVEF32%，符合CRT的适应证（D对）。醛固酮受体拮抗剂为保钾利尿药，需注意血钾变化，常用于慢性心衰使用ACEI后出现“醛固酮逃逸现象”者（A错）。该患者口唇发绀提示缺氧症状，颈静脉充盈、双肺底湿啰音提示右心功能不全伴肺淤血，均为洋地黄等正性肌力药禁忌证（B错）。患者超声心动图及临床症状提示为全心衰，射血分数明显降低，症状严重，为β-受体拮抗剂的禁忌证（C错）。[知识拓展]洋地黄治疗慢性心衰需注意：①低氧血症，心肌梗死、心肌缺血易发生洋地黄中毒，应慎用；②右心功能不全伴肺水肿者禁用；③严重窦缓或房室传导阻滞者在植入起搏器前禁用；④可能抑制窦房结或房室结功能或可能影响地高辛血药浓度的药物（如胺碘酮或β受体拮抗剂）。β受体拮抗剂治疗慢性心衰的禁忌症：包括支气管痉挛性疾病、Ⅱ及Ⅲ房室传导阻滞、严重心动过缓（如病态窦房结综合征）、严重周围血管疾病（如雷诺综合征）、重度急性心衰。
50.2017N50A阿司匹林引起NSAID溃疡的最主要致溃疡机制是
A．抑制COX-1
B．抑制COX-2
C．同时抑制COX-1和COX-2
D．局部作用
[正确答案]A
[正确率]67.97%
[解析]
[考点定位]非甾体抗炎药引起急性胃炎及溃疡的病理生理机制。（P353）“肠溶剂型的NSAIDs虽可减轻对胃黏膜的局部损伤作用，但因经小肠吸收通过血液循环后抑制黏膜细胞的COX-1，仍可导致急性胃炎”（A对）。[题眼解析]阿司匹林为非选择性NSAIDs类药物：抑制COX-2，可减轻炎症反应，但同时抑制COX-1，可导致维持黏膜正常再生的PGEs不足，黏膜修复障碍，出现糜烂和出血（A对BC错）。局部作用并不是阿司匹林的主要致溃疡机制（D错）。[知识拓展]COX是花生四烯酸代谢的限速酶，有结构型COX-1和诱生型COX-2两种异构体，COX-1有助于促进PGEs生成，利于上皮细胞的修复，COX-2主要受炎症诱导表达，促进炎症介质的产生。
