96.2017N96A男性，25岁。突发上腹部剧痛6小时。既往有“胃病”史。查体：P110次/分，BP130/80mmHg，全腹压痛，以上腹部为著，板样腹，肠鸣音消失。化验血：Hb120g/L，WBC10.5×10⁹/L。最重要的治疗措施是
A．应用广谱抗生素
B．镇痛镇静治疗
C．胃肠减压、输液
D．手术探查
[正确答案]D
[正确率]64.01%
[解析]
[考点定位] 胃十二指溃疡穿孔的治疗。（P332）“2.手术治疗 绝大多数的继发性腹膜炎需要及时手术治疗（D对）（1）手术适应证…腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽…所致的腹膜炎”。[题眼解析]患者消化性溃疡穿孔6小时，腹膜刺激症状明显，应急诊行手术探查（D对）。应用广谱抗生素，胃肠减压、补液为一般非手术治疗措施，不是最重要的治疗措施（AC错）。本例病因尚未明确，不宜使用镇痛镇静药物，以免掩盖病情（B错）。[知识拓展] 急性胃十二指肠溃疡穿孔以穿孔缝合为主要术式，穿孔缝合术后仍需正规抗溃疡药物治疗；彻底的手术可选择胃大部分切除，可一次性解决穿孔和溃疡两个问题；迷走神经切断术已很少应用。穿孔时间短，估计腹腔轻微污染者可选择腹腔镜方式；穿孔时间长，估计腹腔污染重者应选择开腹方式。
97.2017N97A男性，28岁。足底被锈钉刺伤2天，出现乏力、张口困难，继之出现苦笑面容，角弓反张，声响可诱发上述症状，神志清楚，无发热。引起该患者症状的致病菌为
A．大肠埃希菌
B．变形杆菌
C．产气荚膜杆菌
D．厌氧芽胞杆菌
[正确答案]D
[正确率]85.35%
[解析]
[考点定位] 破伤风致病菌。（P117）“破伤风是常和创伤相关联的一种特异性感染…病菌是破伤风梭菌，为专性厌氧，革兰染色阳性”。（P117）“但破伤风的症状比较典型，诊断主要根据临床表现。凡有外伤史，不论伤口大小、深浅，如果伤后出现肌紧张、扯痛，张口困难、颈部发硬、反射亢进等，均应考虑此病的可能性”（D对）。[题眼解析] 患者足底被锈钉刺伤，出现乏力，张口困难，苦笑面容，角张反弓，为破伤风典型表现，其致病菌为破伤风梭菌，为革兰阳性专性厌氧芽胞梭菌，过去称为厌氧芽胞杆菌（D对）。产气荚膜杆菌主要引起气性坏疽，表现为肌坏死和肌炎，与该患者症状不符（C错）。大肠埃希菌和变形杆菌常引起非特异性感染，而不是特异性感染（AB错）。[知识拓展] 破伤风的病菌为破伤风梭菌，为专性厌氧菌。在缺氧环境中，破伤风梭菌的芽胞发育为增殖体，迅速繁殖并产生大量外毒素，主要是痉挛毒素，导致病人一系列临床症状和体征。
98.2017N98A男性，28岁。足底被锈钉刺伤2天，出现乏力、张口困难，继之出现苦笑面容，角弓反张，声响可诱发上述症状，神志清楚，无发热。伤口处理时，首选的冲洗液是
A．抗生素稀释液
B．高锰酸钾稀释液
C．过氧化氢溶液
D．无菌生理盐水
[正确答案]C
[正确率]85.65%
[解析]
[考点定位] 破伤风的诊治。（P118）“凡能找到伤口，伤口内存留坏死组织、引流不畅者，应在抗毒血清治疗后，在麻醉并控制痉挛下进行清创，并用3%过氧化氢溶液冲洗，置放引流物充分引流”。[题眼解析]该患者考虑诊断为破伤风。破伤风梭菌为专性厌氧菌，过氧化氢可被血液催化分解为水及氧气，提高局部氧浓度，不利于该菌生长，适宜用于该伤口处理（C对）。破伤风的伤口处理一般不选用抗生素（A错）。高锰酸钾为强氧化剂，有一定杀菌作用，但有腐蚀性，深部伤口和黏膜不宜使用（B错）。无菌生理盐水只能清洗伤口，不能抑制该菌生长，不作为首选冲洗液（D错）。[知识拓展]常见外科伤口处理药品：酒精、碘酊等用于皮肤消毒；碘伏可用于黏膜消毒；生理盐水清洗创口；高浓度NaCl、抗生素、高锰酸钾及过氧化氢有抑菌作用，应根据伤口感染病原体、伤口深度等选择应用。
99.2017N99A男性，28岁。足底被锈钉刺伤2天，出现乏力、张口困难，继之出现苦笑面容，角弓反张，声响可诱发上述症状，神志清楚，无发热。治疗中不必使用的药物是
A．青霉素
B．丙种球蛋白
C．甲硝唑
D．TAT
[正确答案]B
[正确率]63.18%
[解析]
[考点定位] 破伤风的诊治。（P118）“2.抗毒素的应用常用破伤风抗毒素（TAT），目的是中和游离的毒素，所以只在早期应用有效，若毒素已与神经组织结合，则难收效。一般用量是10000～60000IU，分别由肌内注射与静脉滴入。静脉滴入应稀释于5%葡萄糖溶液中，缓慢滴入”（D对）。（P118）“3.抗生素治疗首选青霉素（A对）…也可给甲硝唑（C对）2.5g/d，分次口服或静脉滴注，持续7～10天”。[题眼解析]注射丙种球蛋白是一种被动免疫治疗，但常用于预防传染性肝炎、麻疹等病毒性疾病感染，或治疗先天性丙种球蛋白缺乏症，与抗生素合并使用，可提高对某些严重细菌性和病毒性疾病感染的疗效（B错，为本题正确答案）。破伤风的被动免疫常用破伤风抗毒素（TAT）或破伤风免疫球蛋白（TIG）（D对）；青霉素和甲硝唑可抑制破伤风梭菌的增殖，且应用抗生素可防治伤口混合感染（AC对）。[知识拓展]破伤风防治：主动免疫——破伤风类毒素（“百白破”三联疫苗）；被动免疫——破伤风抗毒素（TAT）或破伤风免疫球蛋白（TIG）。
100.2017N100A男性，35岁，4小时前吃枣时误将一枚枣核咽下，现觉腹痛，无呕吐、排便。该病人可能发生的最严重的情况是
A．幽门梗阻
B．消化道穿孔
C．消化道黏膜损伤
D．回盲瓣梗阻
[正确答案]B
[正确率]70.05%
[解析]
[考点定位]急腹症的诊断与鉴别诊断（九版外科学未明确说明）。[题眼解析]枣核体积较小且形态不规则，两端尖锐，误服后最严重的并发症为消化道穿孔（B对）。枣核体积较小，一般不会导致幽门梗阻和回盲瓣梗阻（AD错）。误服枣核可引起消化道黏膜损伤，但并非最严重的并发症（C错）。[知识拓展]空腔脏器损伤的主要临床表现是弥漫性腹膜炎，除胃肠道症状及稍后出现的全身感染的表现外，最为突出的是腹膜刺激征，通常胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻。
