71.2017N71A女性，42岁。2个月以来进行性乏力，头晕，心悸，纳差。查体：面色苍白，心率110次/分。血常规：Hb72g/L，MCV124fl，MCH40pg，MCHC330g/L，Ret1.0%，WBC3.4×10⁹/L，Plt85×10⁹/L。该患者还有可能出现的体征是
A．牛肉样舌
B．匙状甲
C．皮肤瘀斑
D．肝脾肿大
[正确答案]A
[正确率]70.66%
[解析]
[考点定位] 巨幼细胞贫血的临床表现。（P545）“消化系统表现 口腔黏膜、舌乳头萎缩，舌面呈“牛肉样舌”，可伴舌痛”（A对）。[题眼解析] 巨幼细胞贫血患者的口腔黏膜、舌乳头萎缩，舌面呈“牛肉样舌”，可伴舌痛（A对）。匙状甲多见于缺铁性贫血（B错）。皮肤瘀斑常见于再生障碍性贫血（C错）。肝脾肿大常见于血管外溶血性贫血（D错）。[知识拓展] 巨幼细胞贫血系体内缺乏维生素B₁₂和（或）叶酸所致，亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起。血象呈大细胞正色素性贫血（MCV＞100fl）。骨髓象，呈增生活跃，红系细胞增生明显，各系细胞均有巨幼变，以红系细胞最为显著。
72.2017N72A女性，42岁。2个月以来进行性乏力，头晕，心悸，纳差。查体：面色苍白，心率110次/分。血常规：Hb72g/L，MCV124fl，MCH40pg，MCHC330g/L，Ret1.0%，WBC3.4×10⁹/L，Plt85×10⁹/L。最可能支持该患者诊断的骨髓象是
A．浆细胞比例增高
B．粒红比例倒置
C．“核老浆幼”现象
D．“核幼浆老”现象
[正确答案]D
[正确率]80.04%
[解析]
[考点定位] 巨幼细胞贫血骨髓象。（P545）“2.骨髓象 增生活跃或明显活跃。红系增生显著、巨幼变（胞体大，胞质较胞核成熟，‘核幼浆老’）；粒系也有巨幼变，成熟粒细胞多分叶；巨核细胞体积增大，分叶过多。骨髓铁染色常增多”（D对）。[题眼解析] 巨幼细胞贫血由于叶酸/VitB₁₂缺乏造成体内甲基化反应受阻，DNA合成障碍，但RNA合成所受影响不大，故细胞内RNA/DNA比值增大，细胞体积增大，细胞核发育滞后于细胞质，出现“核幼浆老”现象（D对）；反之，缺铁性贫血易出现“核老浆幼”现象（C错）；浆细胞比例增高常见于多发性骨髓瘤（A错）；粒红比例倒置常见于溶血性贫血的骨髓象（B错）。[知识拓展] 中性粒细胞的核象是指粒细胞的分叶状况，反映粒细胞的成熟程度，而核象变化则可反映某些疾病的病情和预后：①核左移，杆状核、幼稚粒细胞增多，常见于急性感染、中毒。②核右移，分叶核增多，主要见于巨幼细胞性贫血、恶性贫血和应用抗代谢药物治疗后。
73.2017N73A女性，45岁，术后卧床3天，突发呼吸困难、胸痛，CTPA诊断为肺栓塞。查体：R24次/分，口唇发绀，双肺呼吸音清，P₂＞A₂，左下肢肿胀。该患者最可能的血气分析结果是
A．PaO₂降低，PaCO₂降低
B．PaO₂降低，PaCO₂升高
C．PaO₂正常，PaCO₂降低
D．PaO₂正常，PaCO₂升高
[正确答案]A
[正确率]69.41%
[解析]
[考点定位]肺栓塞病理生理改变。（P99）“栓塞部位肺血流减少，肺泡无效腔量增大…以上因素导致呼吸功能不全，出现低氧血症和代偿性过度通气（低碳酸血症）或相对性肺泡低通气”。（P100）“2.动脉血气分析常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大，部分病人的血气结果可以正常”（A对）。[题眼解析]肺栓塞患者由于栓塞部位肺血流量减少，肺泡无效腔增大，肺内血流重新分布，即通气/血流比例失调，可导致低氧血症；早期由于代偿性过度通气可导致低碳酸血症，所以该患者最可能的血气分析结果是PaO₂降低，PaCO₂降低（A对）。[知识拓展] 呼吸衰竭分为Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭。Ⅰ型呼吸衰竭主要表现为肺换气障碍，PaO₂＜60mmHg，PaCO₂降低或正常，这是因为二氧化碳的扩散系数是氧气的20倍，因此通气/血流比失调、弥散功能损害、肺动静脉分流对O₂从外界进入肺内有影响，对CO₂从肺内呼出影响不大。Ⅱ型呼吸衰竭表现为肺通气障碍，不仅影响O₂的吸入，也影响CO₂呼出，所以PaO₂＜60mmHg，PaCO₂＞50mmHg。
74.2017N74A女性，45岁，术后卧床3天，突发呼吸困难、胸痛，CTPA诊断为肺栓塞。查体：R24次/分，口唇发绀，双肺呼吸音清，P₂＞A₂，左下肢肿胀。下列情况中，对决定患者是否采取溶栓治疗意义最大的是
A．低氧血症程度
B．血压和右心功能情况
C．呼吸困难程度
D．发病时间长短
[正确答案]B
[正确率]82.13%
[解析]
[考点定位]PTE临床分型和溶栓适应证。（P102）“1.高危PTE临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上…2.中危PTE血流动力学稳定，但存在右心功能不全和（或）心肌损伤…3.低危PTE血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤。临床病死率＜1%”。（P103-P104）“溶栓治疗主要适用于高危PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）。对于部分中危PTE，若无禁忌证可考虑溶栓，PTE的溶栓适应证仍有待确定。对于血压和右心室运动功能均正常的低危病例，不宜溶栓。溶栓的时间窗一般定为14天以内，但若近期有新发PTE征象可适当延长”（B对）。[题眼解析]急性肺血栓栓塞症临床分型：①高危（大面积）PTE——临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上；②中危（次大面积）PTE——血流动力学稳定，但存在右心功能不全和（或）心肌损伤；③低危（非大面积）——血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤。溶栓治疗主要适用于高危（大面积）PTE治疗，故是否采取溶栓治疗主要取决于患者的血压和右心功能情况（B对）。低氧血症程度、呼吸困难程度都只是溶栓治疗的参考依据，且非PTE危险度分层的关键依据（AC错）。溶栓治疗的时间窗一般为14天以内，但近期有新发栓塞症状患者可适当延长（D错）。[知识拓展]PTE溶栓治疗的绝对禁忌证包括：活动性出血和近期自发性颅内出血，但对于致命性大面积PTE绝对禁忌证亦可视为相对禁忌证。相对禁忌症包括：2周内的大手术、分娩、有创检查、十天内的胃肠道出血、15天内的严重创伤、一个月内的神经外科或眼科手术、难于控制的严重高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）、三个月内的缺血性脑卒中、创伤性心肺复苏、血小板计数＜100×10⁹/L、抗凝过程中、心包炎或心包积液、妊娠、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能不全、糖尿病出血性视网膜病变、高龄（＞75岁）。
75.2017N75A女性，45岁，术后卧床3天，突发呼吸困难、胸痛，CTPA诊断为肺栓塞。查体：R24次/分，口唇发绀，双肺呼吸音清，P₂＞A₂，左下肢肿胀。该患者抗凝治疗的疗程是
A．3～6个月
B．大于6个月，小于12个月
C．12～24个月
D．终生
[正确答案]A
[正确率]62.80%
[解析]
[考点定位]肺栓塞抗凝治疗。（P103）“抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为3个月…更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝”[题眼解析]抗凝治疗持续时间因人而异：①一般患者至少为3个月，危险因素可短期消除（如服雌激素或临时制动）疗程3个月即可；②栓子来源不明的首发病例，至少6个月；③复发性VTE或危险因素长期存在者，≥12月甚至终生。该患者为首发病例，且术后卧床危险因素可短期消除，故抗凝治疗的疗程是3～6个月（A对）。[知识拓展]抗凝治疗为PTE和DVT的基本治疗方法，可以有效防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件；常见抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和华法林等；抗凝治疗时需注意INR、PT、APTT、PLT等变化。
