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2017年西医综合真题及解析

71.2017N71A女性,42岁。2个月以来进行性乏力,头晕,心悸,纳差。查体:面色苍白,心率110次/分。血常规:Hb72g/L,MCV124fl,MCH40pg,MCHC330g/L,Ret1.0%,WBC3.4×10⁹/L,Plt85×10⁹/L。该患者还有可能出现的体征是

A.牛肉样舌

B.匙状甲

C.皮肤瘀斑

D.肝脾肿大

[正确答案]A

[正确率]70.66%

[解析]

[考点定位]  巨幼细胞贫血的临床表现。(P545)“消化系统表现  口腔黏膜、舌乳头萎缩,舌面呈“牛肉样舌”,可伴舌痛”(A对)。[题眼解析]  巨幼细胞贫血患者的口腔黏膜、舌乳头萎缩,舌面呈“牛肉样舌”,可伴舌痛(A对)。匙状甲多见于缺铁性贫血(B错)。皮肤瘀斑常见于再生障碍性贫血(C错)。肝脾肿大常见于血管外溶血性贫血(D错)。[知识拓展]  巨幼细胞贫血系体内缺乏维生素B₁₂和(或)叶酸所致,亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起。血象呈大细胞正色素性贫血(MCV>100fl)。骨髓象,呈增生活跃,红系细胞增生明显,各系细胞均有巨幼变,以红系细胞最为显著。

72.2017N72A女性,42岁。2个月以来进行性乏力,头晕,心悸,纳差。查体:面色苍白,心率110次/分。血常规:Hb72g/L,MCV124fl,MCH40pg,MCHC330g/L,Ret1.0%,WBC3.4×10⁹/L,Plt85×10⁹/L。最可能支持该患者诊断的骨髓象是

A.浆细胞比例增高

B.粒红比例倒置

C.“核老浆幼”现象

D.“核幼浆老”现象

[正确答案]D

[正确率]80.04%

[解析]

[考点定位]  巨幼细胞贫血骨髓象。(P545)“2.骨髓象 增生活跃或明显活跃。红系增生显著、巨幼变(胞体大,胞质较胞核成熟,‘核幼浆老’);粒系也有巨幼变,成熟粒细胞多分叶;巨核细胞体积增大,分叶过多。骨髓铁染色常增多”(D对)。[题眼解析]  巨幼细胞贫血由于叶酸/VitB₁₂缺乏造成体内甲基化反应受阻,DNA合成障碍,但RNA合成所受影响不大,故细胞内RNA/DNA比值增大,细胞体积增大,细胞核发育滞后于细胞质,出现“核幼浆老”现象(D对);反之,缺铁性贫血易出现“核老浆幼”现象(C错);浆细胞比例增高常见于多发性骨髓瘤(A错);粒红比例倒置常见于溶血性贫血的骨髓象(B错)。[知识拓展]  中性粒细胞的核象是指粒细胞的分叶状况,反映粒细胞的成熟程度,而核象变化则可反映某些疾病的病情和预后:①核左移,杆状核、幼稚粒细胞增多,常见于急性感染、中毒。②核右移,分叶核增多,主要见于巨幼细胞性贫血、恶性贫血和应用抗代谢药物治疗后。

73.2017N73A女性,45岁,术后卧床3天,突发呼吸困难、胸痛,CTPA诊断为肺栓塞。查体:R24次/分,口唇发绀,双肺呼吸音清,P₂>A₂,左下肢肿胀。该患者最可能的血气分析结果是

A.PaO₂降低,PaCO₂降低

B.PaO₂降低,PaCO₂升高

C.PaO₂正常,PaCO₂降低

D.PaO₂正常,PaCO₂升高

[正确答案]A

[正确率]69.41%

[解析]

[考点定位]肺栓塞病理生理改变。(P99)“栓塞部位肺血流减少,肺泡无效腔量增大…以上因素导致呼吸功能不全,出现低氧血症和代偿性过度通气(低碳酸血症)或相对性肺泡低通气”。(P100)“2.动脉血气分析常表现为低氧血症、低碳酸血症,肺泡-动脉血氧分压差增大,部分病人的血气结果可以正常”(A对)。[题眼解析]肺栓塞患者由于栓塞部位肺血流量减少,肺泡无效腔增大,肺内血流重新分布,即通气/血流比例失调,可导致低氧血症;早期由于代偿性过度通气可导致低碳酸血症,所以该患者最可能的血气分析结果是PaO₂降低,PaCO₂降低(A对)。[知识拓展] 呼吸衰竭分为Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭。Ⅰ型呼吸衰竭主要表现为肺换气障碍,PaO₂<60mmHg,PaCO₂降低或正常,这是因为二氧化碳的扩散系数是氧气的20倍,因此通气/血流比失调、弥散功能损害、肺动静脉分流对O₂从外界进入肺内有影响,对CO₂从肺内呼出影响不大。Ⅱ型呼吸衰竭表现为肺通气障碍,不仅影响O₂的吸入,也影响CO₂呼出,所以PaO₂<60mmHg,PaCO₂>50mmHg。

74.2017N74A女性,45岁,术后卧床3天,突发呼吸困难、胸痛,CTPA诊断为肺栓塞。查体:R24次/分,口唇发绀,双肺呼吸音清,P₂>A₂,左下肢肿胀。下列情况中,对决定患者是否采取溶栓治疗意义最大的是

A.低氧血症程度

B.血压和右心功能情况

C.呼吸困难程度

D.发病时间长短

[正确答案]B

[正确率]82.13%

[解析]

[考点定位]PTE临床分型和溶栓适应证。(P102)“1.高危PTE临床上以休克和低血压为主要表现,即体循环动脉收缩压<90mmHg,或较基础值下降幅度≥40mmHg,持续15分钟以上…2.中危PTE血流动力学稳定,但存在右心功能不全和(或)心肌损伤…3.低危PTE血流动力学稳定,无右心功能不全和心肌损伤。临床病死率<1%”。(P103-P104)“溶栓治疗主要适用于高危PTE病例(有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等)。对于部分中危PTE,若无禁忌证可考虑溶栓,PTE的溶栓适应证仍有待确定。对于血压和右心室运动功能均正常的低危病例,不宜溶栓。溶栓的时间窗一般定为14天以内,但若近期有新发PTE征象可适当延长”(B对)。[题眼解析]急性肺血栓栓塞症临床分型:①高危(大面积)PTE——临床上以休克和低血压为主要表现,即体循环动脉收缩压<90mmHg,或较基础值下降幅度≥40mmHg,持续15分钟以上;②中危(次大面积)PTE——血流动力学稳定,但存在右心功能不全和(或)心肌损伤;③低危(非大面积)——血流动力学稳定,无右心功能不全和心肌损伤。溶栓治疗主要适用于高危(大面积)PTE治疗,故是否采取溶栓治疗主要取决于患者的血压和右心功能情况(B对)。低氧血症程度、呼吸困难程度都只是溶栓治疗的参考依据,且非PTE危险度分层的关键依据(AC错)。溶栓治疗的时间窗一般为14天以内,但近期有新发栓塞症状患者可适当延长(D错)。[知识拓展]PTE溶栓治疗的绝对禁忌证包括:活动性出血和近期自发性颅内出血,但对于致命性大面积PTE绝对禁忌证亦可视为相对禁忌证。相对禁忌症包括:2周内的大手术、分娩、有创检查、十天内的胃肠道出血、15天内的严重创伤、一个月内的神经外科或眼科手术、难于控制的严重高血压(收缩压>180mmHg,舒张压>110mmHg)、三个月内的缺血性脑卒中、创伤性心肺复苏、血小板计数<100×10⁹/L、抗凝过程中、心包炎或心包积液、妊娠、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能不全、糖尿病出血性视网膜病变、高龄(>75岁)。

75.2017N75A女性,45岁,术后卧床3天,突发呼吸困难、胸痛,CTPA诊断为肺栓塞。查体:R24次/分,口唇发绀,双肺呼吸音清,P₂>A₂,左下肢肿胀。该患者抗凝治疗的疗程是

A.3~6个月

B.大于6个月,小于12个月

C.12~24个月

D.终生

[正确答案]A

[正确率]62.80%

[解析]

[考点定位]肺栓塞抗凝治疗。(P103)“抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为3个月…更为延长,达12个月或以上,甚至终生抗凝”[题眼解析]抗凝治疗持续时间因人而异:①一般患者至少为3个月,危险因素可短期消除(如服雌激素或临时制动)疗程3个月即可;②栓子来源不明的首发病例,至少6个月;③复发性VTE或危险因素长期存在者,≥12月甚至终生。该患者为首发病例,且术后卧床危险因素可短期消除,故抗凝治疗的疗程是3~6个月(A对)。[知识拓展]抗凝治疗为PTE和DVT的基本治疗方法,可以有效防止血栓再形成和复发,为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件;常见抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和华法林等;抗凝治疗时需注意INR、PT、APTT、PLT等变化。

本文由医学考研网整理发布,转载请注明出处http://info.medkaoyan.net/archives/3900

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