86.2017N86A女，28岁。发热伴皮肤瘙痒1周，查体：T38.2℃，轻度贫血貌，右侧颈部及右侧锁骨上各触及数个肿大淋巴结，最大者为3×1.5cm大小，活动，无压痛，其余浅表淋巴结均未触及肿大。化验血常规Hb90g/L，WBC9.5×10⁹/L，中性粒细胞55%，淋巴细胞35%，Plt110×10⁹/L，网织红细胞15%。骨髓涂片偶见R-S细胞。对明确诊断最有意义的检查是
A．PPD试验
B．淋巴结B超
C．淋巴结活检
D．骨髓活检
[正确答案]C
[正确率]86.61%
[解析]
[考点定位] 霍奇金淋巴瘤的实验室检查。（二版八年制内科学P813）“病理诊断是确诊HL及病理类型的主要依据…病理检查见典型的RS细胞”。（十四版实用内科学P2428）“活检标本进行病理学检查是确诊HL的基本方法”（C对）。[题眼解析] 霍奇金淋巴瘤常见首发症状为颈部或锁骨上无痛性淋巴结肿大，典型病理特征为出现R-S细胞。确诊霍奇金淋巴瘤首选淋巴结活检（C对）。PPD试验常用于诊断小儿肺结核，不用于淋巴瘤的诊断（A错）；淋巴结B超为形态学检查，可明确肿大淋巴结的形态、结构、大小等指标，但不能明确淋巴结病变性质（B错）；骨髓活检阳性率为9%～22%，临床上少用（D错）。[知识拓展] 淋巴瘤的诊断方法如下：进行性、无痛性淋巴结肿大者，应做淋巴结印片及病理切片或淋巴结穿刺物涂片检查，疑诊皮肤淋巴瘤时可做皮肤活检及印片。伴有血细胞数量异常、血清碱性磷酸酶增高或有骨骼病变时，可做骨髓活检和涂片寻找R-S细胞或NHL细胞，了解骨髓受累情况。根据组织病理学检查结果，做出淋巴瘤的诊断和分类分型诊断。
87.2017N87A女，28岁。发热伴皮肤瘙痒1周，查体：T38.2℃，轻度贫血貌，右侧颈部及右侧锁骨上各触及数个肿大淋巴结，最大者为3×1.5cm大小，活动，无压痛，其余浅表淋巴结均未触及肿大。化验血常规Hb90g/L，WBC9.5×10⁹/L，中性粒细胞55%，淋巴细胞35%，Plt110×10⁹/L，网织红细胞15%。骨髓涂片偶见R-S细胞。引起该患者贫血最可能的原因是
A．慢性疾病致铁代谢障碍
B．骨髓内肿瘤细胞浸润
C．营养不良
D．自身免疫异常
[正确答案]D
[正确率]50.28%
[解析]
[考点定位]霍奇金淋巴瘤的临床表现（九版内科学未明确说明）。[题眼解析]HL常有轻至中度贫血，多为抗人球蛋白试验阳性的自身免疫性溶血性贫血（D对）；HL患者骨髓被广泛浸润或发生脾亢，可导致血细胞减少，易误答B（B错）；患者为年轻女性，没有慢性病的病史，不考虑慢性疾病导致的贫血（A错）；营养不良可以导致贫血，但不会表现出淋巴结肿大及骨髓片出现R-S细胞等表现（C错）。[知识拓展] 自身免疫性溶血性贫血系因免疫调节功能发生异常，产生抗自身红细胞抗体致使红细胞破坏的一种溶血性贫血。根据致病抗体最佳活性温度分为温抗体型和冷抗体型AIHA。温抗体型AIHA常见的继发性病因有：①感染，特别是病毒感染；②自身免疫性疾病，SLE等；③恶性淋巴增殖性疾病，如淋巴瘤等；④药物，如青霉素、头孢菌素等。
88.2017N88A女性，25岁。低热、乏力、心悸2周余。检查发现甲状腺弥漫肿大Ⅰ度，无触痛，心率110次/分。血液检查FT₃、FT₄明显升高，TSH明显降低。该患者最可能的诊断是
A．Graves病
B．亚急性甲状腺炎
C．结节性甲状腺肿
D．自身免疫性甲状腺炎
[正确答案]A
[正确率]87.21%
[解析]
[考点定位]Graves病的临床表现及诊断。（P685）“（一）甲亢的诊断①高代谢症状和体征；②甲状腺肿大；③血清甲状腺激素水平增高、TSH减低。具备以上三项诊断即可成立”；（P685）“（二）GD的诊断①甲亢诊断确立；②甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实）…以上标准中①②项为诊断必备条件，③④⑤项为诊断辅助条件”（A对）。[题眼解析]Graves病多为甲状腺无痛性肿大，甲状腺腺体释放大量甲状腺激素，抑制垂体TSH的释放。该患者青年女性，主要表现为低热、乏力、心悸。检查甲状腺弥漫肿大Ⅰ度，心率增快。血液检查FT₃、FT₄明显升高，TSH明显降低。故诊断Graves病（A对）。亚急性甲状腺炎可出现甲状腺毒症，但多表现为甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难及疼痛（B错）。结节性甲状腺肿血清甲状腺激素水平多正常，甲状腺触诊在甲状腺一侧或双侧可及大小不等的结节（C错）。自身免疫性甲状腺炎可表现为无痛性弥漫性对称性甲状腺肿，但多伴有甲状腺功能减退，血清FT₃、FT₄多降低，TSH多升高（D错）。[知识拓展] 甲状腺激素的分泌受下丘脑，腺垂体和血浆中甲状腺激素水平的调节，以维持血浆激素水平的动态平衡，即下丘脑-垂体-甲状腺轴系统。TSH是垂体前叶分泌的一种糖蛋白，它受下丘脑的促甲状腺激素释放激素（TRH）刺激而释放，血清T₄，T₃水平的增高则可抑制TSH的分泌，称为负反馈。GD发生时，血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体（TRAb），与TSH受体结合可导致甲状腺细胞增生和甲状腺素合成分泌增加，且TSAb对TSH受体的刺激无负反馈调节机制，则导致甲状腺激素分泌过多。
89.2017N89A女性，25岁。低热、乏力、心悸2周余。检查发现甲状腺弥漫肿大Ⅰ度，无触痛，心率110次/分。血液检查FT₃、FT₄明显升高，TSH明显降低。该患者最恰当的治疗是
A．¹³¹I治疗
B．口服糖皮质激素
C．口服甲巯咪唑
D．口服非甾体类抗炎药
[正确答案]C
[正确率]87.80%
[解析]
[考点定位]Graves病的治疗。（P685）“三种疗法被普遍采用，即抗甲状腺药物（ATD）、放射碘和手术治疗…我国则首选抗甲状腺药物”（P685）“ATD是硫代酰胺类化合物，包括硫脲类和咪唑类两类，硫脲类包括丙硫氧嘧啶（PTU）和甲硫氧嘧啶等；咪唑类包括甲巯咪唑（MMI，他巴唑）和卡比马唑等”（P685）“1.适应证①轻、中度病情；②甲状腺轻、中度肿大③孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者；④手术前和¹³¹I治疗前的准备；⑤手术后复发且不适宜¹³¹I治疗者；⑥中至重度活动的GO病人”（C对）。[题眼解析]该患者病情较轻，故首选药物治疗，常用药物治疗包括硫脲类和咪唑类（C对A错）。糖皮质激素可用于Graves病患者出现甲亢危象时的治疗或治疗Graves眼病（B错）；非甾体抗炎药在临床上多用于骨关节炎、类风湿性关节炎以及多种发热和各种疼痛症状的缓解（D错）。[知识拓展] 抗甲状腺药物（ATD）治疗适应证：①轻、中度病情；②甲状腺轻、中度肿大；③孕妇、高龄或者由于其他严重疾病不适宜手术者；④手术前和¹³¹I治疗前的准备；⑤手术后复发且不宜行¹³¹I治疗者。
90.2017N90A女性，25岁。低热、乏力、心悸2周余。检查发现甲状腺弥漫肿大Ⅰ度，无触痛，心率110次/分。血液检查FT₃、FT₄明显升高，TSH明显降低。患者经治疗后，甲状腺激素水平仍较高，症状不缓解，下一步最恰当的处理是
A．¹³¹I治疗
B．糖皮质激素加量
C．改服碘剂治疗
D．加服β受体拮抗剂
[正确答案]A
[正确率]44.11%
[解析]
[考点定位] 九版内科学P686：放射碘治疗甲亢。（P687）“β受体阻断剂作用机制是：①阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；②阻断外周组织T4向T3的转化，主要在ATD治疗初期使用，可较快控制甲亢的临床症状”（D对）。[题眼解析] 由上题可知，患者经抗甲状腺药物治疗后效果不佳，此时考虑更改治疗方案。I131治疗Graves病甲亢适应症包括对抗甲状腺药物效果差者，且患者并非妊娠哺乳期，因此可选择I131治疗（A对），β受体阻滞剂为对症药物，兼有阻断外周组织T4向T3转化的作用，但为辅助性治疗手段。在标准治疗和辅助性对症治疗同时出现时，优先选择标准治疗方案（D错）。糖皮质激素可用于Graves病患者出现甲亢危象时的治疗或治疗活动性Graves眼病（B错）；碘剂治疗仅用于甲亢患者术前准备或出现甲亢危象时治疗，否则甲亢患者禁止使用碘剂（C错）。参考文献：1.《教育部考试中心西医综合考试大纲》2017年真题参考答案2.I131治疗Graves病甲亢中国专家共识[知识拓展]甲亢缓解的定义：停药一年，血清TSH和甲状腺激素正常。甲亢不易缓解的因素包括男性、吸烟、甲状腺显著肿大、TRAb持续高滴度、甲状腺血流丰富等。ATD治疗的复发率大约在50%，75%大约在停药后的三个月内复发，复发可选择¹³¹I治疗或手术治疗。
