81.2017N81A男性，54岁，近两个月来反酸，烧心，多于餐后出现，平卧位时明显，近5天来情况严重，有时伴有胸骨后疼痛，ECG检查未见明显异常，胃镜检查可见食管黏膜破损融合。若需维持治疗，选用的最佳药物是
A．雷尼替丁
B．奥美拉唑
C．硝酸异山梨酯
D．顺铂和5-氟尿嘧啶
[正确答案]B
[正确率]92.66%
[解析]
[考点定位]胃食管反流病的维持治疗。（P347）“反流和烧心是本病最常见和典型的症状…烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。反流和烧心常发生于餐后1小时，卧位、弯腰或腹内压增高时可加重，部分病人也可发生于夜间睡眠时”。（P349）“5.维持治疗…PPI和H₂RA均可用于维持治疗，PPI为首选药物”（B对）[题眼解析] 胃食管反流病有慢性复发倾向，为减少症状复发，防止食管炎复发引起的并发症，可予维持治疗。PPI（如奥美拉唑）和H₂RA（如雷尼替丁）均可用于维持治疗，PPI效果更佳（B对A错）。硝酸异山梨酯为心绞痛患者的常用药物（C错）。顺铂和5-氟尿嘧啶为化疗用药（D错）。[知识拓展]长程维持治疗适应证：停药后很快复发且症状持续者；重度食管炎、食管狭窄、Barrett食管等。维持治疗的剂量因患者而异，以调整至患者无症状之最低剂量为适宜剂量；对无食管炎的患者也可考虑采取按需维持治疗，即有症状时用药，症状消失时停药。
82.2017N82A女性，26岁，妊娠30周，3天来腰痛伴尿频，尿痛，两天来发热，体温最高达38.6℃，既往体健，化验尿常规：蛋白(+），RBC5～10/HP，WBC20～25/HP，偶见白细胞管型。患者最可能的诊断是
A．尿道综合征
B．急性膀胱炎
C．急性肾盂肾炎
D．肾结核
[正确答案]C
[正确率]88.45%
[解析]
[考点定位] 尿路感染的鉴别诊断。（P493）“急性肾盂肾炎 可发生于各年龄段，育龄女性最多见…（1）全身症状：发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，体温多在38.0℃以上，多为弛张热…（2）泌尿系统症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难等…（3）腰痛：腰痛程度不一，多为钝痛或酸痛。体检时可发现肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛”。（P494）“尿液有白细胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉渣镜检白细胞＞5/HP称为白细胞尿，几乎所有尿路感染都有白细胞尿，对尿路感染诊断意义较大……尿中发现白细胞管型提示肾盂肾炎”（C对）。[题眼解析] 患者妊娠期妇女，主要表现是腰痛、尿频、尿痛，伴发热，尿检WBC20～25/HP、见白细胞管型，故诊断急性肾盂肾炎可能性大（C对）。鉴别：尿道综合征，可有下尿路症状，无发热、腰腹痛，尿常规多无明显异常，与该患者不符合（A错）；急性膀胱炎不出现白细胞管型，与本例不符（B错）；肾结核常表现为慢性膀胱刺激征，与本例不符（D错）。[知识拓展] 管型：在一定条件下，肾脏滤出的蛋白质、细胞或上皮碎片等物质在肾小管、集合管中凝固后，可形成圆柱形蛋白聚体而随尿液排出，称为管型；如蛋白管型、白细胞管型、红细胞管型、蜡样管型、上皮管型、透明管型等；管型阳性提示病变部位在肾脏。
83.2017N83A女性，26岁，妊娠30周，3天来腰痛伴尿频，尿痛，两天来发热，体温最高达38.6℃，既往体健，化验尿常规：蛋白(+），RBC5～10/HP，WBC20～25/HP，偶见白细胞管型。若做清洁后中段尿细菌培养，最可能的结果是
A．未见细菌生长
B．大肠埃希菌
C．粪链球菌
D．结核杆菌
[正确答案]B
[正确率]92.54%
[解析]
[考点定位]尿路感染的病因。（P491）“革兰阴性杆菌为尿路感染最常见致病菌，其中以大肠埃希菌最为常见，占非复杂尿路感染的75%～90%”（B对）。[题眼解析] 由上题可知，本例最可能的诊断是急性肾盂肾炎。革兰阴性杆菌为尿路感染最常见致病菌，其中以大肠埃希菌最为常见，占非复杂尿路感染的75%～90%（B对A错）；约5%～15%的尿路感染由革兰阳性细菌引起，主要为肠球菌及凝固酶阴性的葡萄球菌，见于院内感染、复杂性或复发性尿感、尿路器械检查后发生的尿感（C错）；结核分枝杆菌引起特异性感染，感染率远低于非特异性尿路感染（D错）。[知识拓展]清洁中段尿细菌培养≥10⁵/ml，无尿路症状，则需两次培养，细菌数均≥10⁵/ml，且为同一菌种，称为真性菌尿；尿细菌定量培养10⁴～10⁵/ml为可疑阳性，需复查；＜10⁴/ml为可能污染。
84.2017N84A女性，26岁，妊娠30周，3天来腰痛伴尿频，尿痛，两天来发热，体温最高达38.6℃，既往体健，化验尿常规：蛋白(+），RBC5～10/HP，WBC20～25/HP，偶见白细胞管型。最宜选用的治疗是
A．多饮水及对症治疗
B．静脉给予大环内酯类抗生素
C．抗结核治疗
D．静脉给予第三代头孢菌素类抗生素
[正确答案]D
[正确率]79.41%
[解析]
[考点定位] 尿路感染的治疗。（P496）“6.妊娠期尿路感染 宜选用毒性小的抗菌药物，如阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素等。孕妇的急性膀胱炎治疗时间一般为3～7天。孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗生素治疗，可用半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素（D对），疗程为两周。”[题眼解析] 妊娠期急性肾盂肾炎宜选静脉滴注半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素，疗程为两周（D对）。多饮水及对症治疗属于一般治疗措施，不是本例最宜治疗（A错）。大环内酯类抗生素常用于治疗支原体、衣原体感染（B错）。患者无结核感染证据，不需抗结核治疗（C错）。[知识拓展] 妊娠期尿路感染宜选用毒性小的抗菌药物，如阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等。孕妇的急性膀胱炎治疗时间一般为3～7天。孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗生素治疗，可用半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素，疗程为两周。反复尿感者，可用呋喃妥因行长程低剂量抑菌治疗。
85.2017N85A女，28岁。发热伴皮肤瘙痒1周，查体：T38.2℃，轻度贫血貌，右侧颈部及右侧锁骨上各触及数个肿大淋巴结，最大者为3×1.5cm大小，活动，无压痛，其余浅表淋巴结均未触及肿大。化验血常规Hb90g/L，WBC9.5×10⁹/L，中性粒细胞55%，淋巴细胞35%，Plt110×10⁹/L，网织红细胞15%。骨髓涂片偶见R-S细胞。该患者最可能的诊断是
A．慢性淋巴细胞白血病
B．结核性淋巴结炎
C．淋巴结转移肿瘤
D．淋巴瘤
[正确答案]D
[正确率]89.36%
[解析]
[考点定位]淋巴瘤的鉴别诊断。（P584）“首发症状常是无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大（占60%～80%），其次为腋下淋巴结肿大。肿大的淋巴结可以活动，也可互相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉”。（P584）“发热、盗汗、瘙痒及消瘦等全身症状较多见。30%～40%的HL病人以原因不明的持续发热为起病症状…可有局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻女性。瘙痒可为HL的唯一全身症状”。（P585）“HL常有轻或中度贫血…骨髓涂片找到R-S细胞是HL骨髓浸润的依据，活检可提高阳性率”（D对）。[题眼解析]淋巴瘤常见临床表现为无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大（60%～80%为首发症状）、发热、盗汗、瘙痒及消瘦，淋巴结或骨髓活检和涂片找到R-S细胞或NHL细胞可诊断。该患者青年女性，发热伴皮肤瘙痒1周，轻度贫血貌，右侧颈部及右锁骨上各触及数个肿大淋巴结，最大者为3×1.5cm大小，活动，无压痛，未见白血病样血象，骨髓涂片偶见R-S细胞，故可诊断霍奇金淋巴瘤（D对）。慢性淋巴细胞白血病以淋巴细胞持续性增多为主要特征，白细胞＞10×10⁹/L，淋巴细胞比例≥50%，与本例表现不符（A错）。结核性淋巴结炎多局限于颈的两侧，彼此融合，与周围组织粘连，质地较硬，一般不出现皮肤瘙痒及R-S细胞（B错）。淋巴结转移肿瘤最常见原发灶为甲状腺及鼻咽部肿瘤，可表现为颈部无痛性淋巴结肿大，但不出现皮肤瘙痒及R-S细胞（C错）。[知识拓展] 淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，主要表现为无痛性淋巴结肿大，肝脾肿大，全身各组织器官均可受累，伴发热、盗汗、消瘦、瘙痒等全身症状。根据瘤细胞分为非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤（HL）两类。病理学特征在霍奇金淋巴瘤为瘤组织内含有淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞和特异性的里-斯（Reed-Sternberg）细胞。
