51.2017N51A原发性肝癌早期的转移方式主要是
A．肝外血行转移
B．淋巴转移
C．种植转移
D．肝内转移
[正确答案]D
[正确率]90.27%
[解析]
[考点定位]原发性肝癌转移途径。（P416）“1.肝内转移…2.肝外转移①血行转移：常转移至肺…②淋巴转移：常见肝门淋巴结转移…③种植转移：少见…女性可有卵巢转移”。（病理学P235）“癌组织先在肝内直接蔓延，易在肝内沿门静脉分支播散、转移，使肝内出现多处转移结节”。（14版实用内科学P2036）“肝内血行转移发生最早，也最常见，是肝癌切除术后早期复发的主要原因”（D对）。[题眼解析]原发性肝癌最主要的转移方式是血行转移，其次是淋巴和种植转移。原发性肝癌转移范围包括：肝内转移和肝外转移。肝细胞癌极易经门脉系统在肝内播散并形成癌栓，癌栓脱落后可随血液循环发生肝内多发转移，肝内血行转移最早发生（D对）。随血液循环发生肝外转移（A错），最多见于肺，其次脑、肾、肾上腺及骨骼等。淋巴转移相对少见，可发生于肝门、胰周、腹膜后、主动脉旁和锁骨上淋巴结等（B错）。中晚期肿瘤可直接侵犯邻近组织发生种植，如卵巢、横膈等（C错）。[知识拓展]肝癌大体病理分为三型：结节型、巨块型和弥漫型。按肿瘤体积大小可分为：微小肝癌（直径≤2cm），小肝癌（2～5cm），大肝癌（5～10cm）和巨大肝癌（＞10cm）。病理组织分为：肝细胞、胆管细胞和混合型，其中肝细胞癌（HCC）占90%。
52.2017N52A男性，53岁，肝硬化病史8年。5天来无明显原因出现腹胀，腹水迅速增加，脾脏进一步增大，体温正常。最可能发生的并发症是
A．原发性肝细胞癌
B．原发性腹膜炎
C．门静脉血栓形成
D．肝肾综合征
[正确答案]C
[正确率]72.84%
[解析]
[考点定位]肝硬化的并发症。（P409）“门静脉血栓的临床表现变化较大…门静脉血栓严重阻断入肝血流时，导致难治EGVB、中重度腹胀痛、顽固性腹腔积液、肠坏死及肝性脑病等，腹穿可抽出血性腹腔积液”（C对）。[题眼解析]患者肝硬化病史8年，腹水数日内迅速增加，脾大，提示为门脉压力短期内明显升高所致。肝癌和门静脉血栓均可造成门脉压升高。但肝癌为慢性进展，应该表现为门脉压逐渐增高，与患者数日内的急性变化特点不符合（A错）；门静脉血流淤滞可促进静脉血栓形成，血栓缓慢形成过程中，患者多无明显症状；血栓可聚集或扩散呈急性或亚急性发作，表现为中、重度腹胀痛或突发剧烈腹痛、脾大、顽固性腹水、肠坏死、消化道出血等，该患者病情发展与此相符，故考虑为门静脉血栓形成的可能性大（C对）。患者体温正常，无感染相关表现，暂不考虑原发性腹膜炎（B错）。肝肾综合征常继发于严重门脉高压（内脏高动力循环使循环血量明显减少，或多种扩张血管物质不能被肝脏灭活，循环血管床扩张，肾脏灌注不足），但病例中未诉少尿、无尿、氮质血症等肾功能不全病史，诊断依据不足（D错）。[知识拓展]肝硬化并发症：上消化道出血，胆石症，感染，门静脉血栓形成或海绵样变，电解质和酸碱平衡紊乱，肝肾综合征，肝肺综合征，原发性肝癌，肝性脑病等。
53.2017N53A男性，25岁，因肉眼血尿2天就诊，三天前有上呼吸道感染。既往体健。查体，血压BP125/85mmHg。皮肤黏膜未见出血点和紫癜，心肺腹检查未见异常。化验尿常规：蛋白（++）。沉渣镜检RBC满视野/HP，WBC0～3/HP，血常规：Hb105g/L，WBC6.0×10⁹/L，PLT210×10⁹/L，血肌酐120umol/L。该患者可能诊断为
A．急性肾小球肾炎
B．急进性肾小球肾炎
C．IgA肾病
D．肾病综合征
[正确答案]C
[正确率]75.68%
[解析]
[考点定位] IgA肾病的临床表现。（P469）“【临床表现】IgA肾病起病隐匿，常表现为无症状性血尿，伴或不伴蛋白尿，往往体检时发现。有些病人起病前数小时或数日内有上呼吸道或消化道感染等前驱症状，主要表现为发作性的肉眼血尿，可持续数小时或数日，肉眼血尿常为无痛性，可伴蛋白尿，多见于儿童和年轻人”。[题眼解析] IgA肾病好发于青年男性，起病前24～72小时常有上呼吸道感染，突发性肉眼血尿，伴或不伴轻度蛋白尿，无水肿、高血压及肾功能减退。以上与该患者的症状相符，故该患者最可能的诊断是IgA肾病（C对）。鉴别：患者无高血压、水肿、肾功能受损等，与肾炎综合征不符（AB错）；无严重蛋白尿、水肿、高脂血症等，与肾病综合征症状不符（D错）。[知识拓展] ①肾炎综合征：肾炎综合征是指血尿、蛋白尿、高血压、水肿为表现的一组综合征，有时亦可以见到肌酐升高、少尿等，常见于急性肾小球肾炎、急进型肾小球肾炎等。②肾病综合征：以蛋白尿（尿蛋白大于3.5g/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白低于30g/L）、水肿及高脂血症为主要症状，蛋白尿与低蛋白血症为诊断所必需。
54.2017N54A下列检查结果支持溶血性贫血的是
A．尿中尿胆原排泄减少
B．血清非结合胆红素减少
C．血清结合珠蛋白减少
D．血网织红细胞减少
[正确答案]C
[正确率]73.99%
[解析]
[考点定位] 溶血性贫血的实验室检查。（P553）“表6-6-1溶血性贫血的筛查试验”（C对）。[题眼解析] 溶血可增加血液中的游离血红蛋白，并与血浆中结合珠蛋白结合可使其减少（C对）；溶血性贫血时，血清非结合胆红素升高，肝细胞摄取增多，使结合胆红素升高，结合胆红素随胆汁进入肠道，粪胆原、尿胆原排泄增加（AB错）；溶血时骨髓的代偿造血能力增强，血网织红细胞升高（D错）。[知识拓展] 红细胞在单核-巨噬细胞系统被吞噬（血管外）或在血液循环内被破坏（血管内）可导致溶血。每一血红蛋白分子由四分子的珠蛋白和四分子亚铁血红素组成。
55.2017N55A临床诊断1型糖尿病的主要依据是
A．年轻患者典型三多一少症状
B．反复出现酮症
C．胰岛素分泌曲线低平
D．需用胰岛素控制血糖
[正确答案]C
[正确率]79.24%
[解析]
[考点定位]糖尿病的诊断。（P729）“1.T1DM（1）免疫介导性T1DM（1A型）：诊断时临床表现变化很大，可以是轻度非特异性症状、典型三多一少症状或昏迷。多数青少年病人起病较急，症状较明显，如未及时诊断治疗，当胰岛素严重缺乏时，可出现糖尿病酮症酸中毒。多数T1DM病人起病初期都需要胰岛素治疗……多数1A型病人血浆基础胰岛素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线低平”（P729）“（2）特发性T1DM（1B型）：通常急性起病，β细胞功能明显减退甚至衰竭，临床上表现为糖尿病酮症酸中毒”（C对）。[题眼解析] 1型糖尿病系由于β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏，故胰岛素分泌曲线低平是T1DM的重要特点，而T2DM系胰岛素抵抗所致，胰岛素水平并不减少（C对）；新诊断的T2DM伴有明显高血糖或体重显著下降者，也可应用胰岛素治疗，故需用胰岛素控制血糖并非T1DM特有（D错）；三多一少等典型症状或反复酮症等并发症与血糖水平相关，而T1DM和T2DM患者的血糖水平通过饮食控制、血糖监控以及规范的药物治疗均可实现有效控制，因此症状和并发症等并不能作为临床诊断的主要依据（AB错）。[知识拓展] 1型糖尿病分为自身免疫型和特发型两种，系β细胞被破坏，胰岛素绝对缺乏所致，好发人群为青壮年，起病急，易发生酮症酸中毒，血糖波动大，需注射胰岛素维持生命，并发肾病是其主要死因。2型糖尿病系胰岛素抵抗为主导致的胰岛素分泌不足引起的，好发于中老年，发展缓慢，症状不典型，不易发生酮症酸中毒，血糖波动小，药物治疗为主，并发心脑血管疾病多见，为其主要死因，也可并发肾病。
