61.2017N61A最容易发生嵌顿的腹外疝是
A．脐疝
B．腹股沟直疝
C．腹股沟斜疝
D．股疝
[正确答案]D
[正确率]82.97%
[解析]
[考点定位]腹外疝的临床表现。（P315）“【病理解剖】……由于股管几乎是垂直的，疝块在卵圆窝处向前转折时形成一锐角，且股环本身较小，周围又多坚韧的韧带，因此股疝容易嵌顿”。（P315）“在腹外疝中，股疝嵌顿者最多，高达60%”（D对）。[题眼解析]股管几乎是垂直的，疝块在卵圆窝处向前形成一锐角，且股环本身较小，周围又多坚韧的韧带，故股疝易发生嵌顿。在腹外疝中，股疝嵌顿者最多，可高达60%（D对）；脐疝疝囊颈一般不大，极少发生嵌顿和绞窄（A错）；腹股沟直疝疝囊颈宽大，平卧后疝块多自行消失，不需推送复位，嵌顿机会极少（B错）；虽然腹股沟斜疝也容易发生嵌顿（强力劳动或排便、咳嗽等腹压骤增时），但其发生率并无股疝高（C错）。[知识拓展]根据疝的临床表现可以将其分为以下四种类型：①易复性疝，疝内容物很容易回纳入腹腔；②难复性疝，疝内容物不能完全回纳入腹腔，但并不引起严重症状者；③嵌顿性疝，疝内容物不能回纳，可使静脉回流受阻，导致肠淤血和水肿；④绞窄性疝，疝内容物不能回纳，肠壁及系膜受压情况不断加重使动脉血流减少，最后导致完全阻断，可造成肠坏死。
62.2017N62A有关结肠癌的描述，正确的是
A．在胃肠道癌中预后最好
B．右半结肠癌常出现肠梗阻
C．左半结肠癌常出现贫血
D．早期转移以血行为主
[正确答案]A
[正确率]68.85%
[解析]
[考点定位] 结肠癌的临床特点。（P389）“结肠癌主要经淋巴转移（D错），首先到结肠壁和结肠旁淋巴结，再到肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结”。（P389）“【临床表现】…一般右半结肠肠腔大，右侧结肠癌隆起型多见，易坏死出血及感染，因此以腹痛、腹部肿块和全身症状为主（B错）；降结肠肠腔小，左侧结肠癌浸润型多见，易引起肠腔狭窄梗阻，因此以梗阻症状、排便习惯与粪便性状改变等症状为主（C错）”。[题眼解析] 结直肠癌5年生存率Ⅰ～Ⅳ期分别为93%、80%、60%和8%，明显优于其他胃肠道癌的预后（A对）；右侧结肠癌一般以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现（B错）；左侧结肠癌一般以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著（C错）；结肠癌主要经淋巴转移，首先到结肠壁和结肠旁淋巴结，再到肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结（D错）。[知识拓展] ①家族性肠息肉病，又称家族性腺瘤性息肉病（FAP），已被公认为癌前病变。②结肠癌好发于直肠与乙状结肠交界处，以40～50岁年龄组发病率最高，男女之比为2～3：1。主要为腺癌、黏液腺癌、未分化癌。大体形态呈息肉状、溃疡型等。结肠癌可沿肠壁环行发展，沿肠管纵径上下蔓延或向肠壁深层浸润，除经淋巴管、血流转移和局部侵犯外，还可向腹腔内种植或沿缝线、切口面扩散转移。
63.2017N63A男性，65岁。反复上腹部不适、轻度黄疸3个月，腹痛、黄疸加重伴高热2天。入院查体：T39.5℃，P125次/分，BP75/50mmHg，右上腹压痛。腹部超声检查发现胆囊多发结石，胆总管直径1.5cm，胰头显示不清。血WBC15×10⁹/L，中性粒细胞90%。该患者首选的治疗方法是
A．大剂量抗生素抗感染后择期手术
B．全胃肠外营养后择期手术
C．大量输液抗休克同时尽早手术
D．应用血管收缩剂至血压正常后及早手术
[正确答案]C
[正确率]88.14%
[解析]
[考点定位] 胆道感染的治疗。（P31）“【治疗】……其中重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧”。（P31）“补充血容量是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键”。（P444）“急诊手术的适应证：①发病在48～72小时内者；②经非手术治疗无效或病情恶化者；③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者”（C对）。[题眼解析]该患者表现为腹痛、高热、黄疸（Charcot三联征），超声提示胆囊多发结石、胆总管扩张，可诊断急性结石性胆囊炎，但因病情加重2天，且出现休克症状，超声示胰腺不清，应高度怀疑有无胆囊坏疽、积脓、急性胰腺炎以及急性重症胆管炎（AOSC），因此该患者急诊手术指征明确，宜抗休克、纠酸、抗感染同时尽早手术治疗解除梗阻（C对）。患者目前情况紧急，应急诊手术治疗，不宜择期手术（AB错）。休克应首选快速补液恢复血容量，短时间治疗不好转才考虑应用血管活性药物（D错）。[知识拓展] 急性结石性胆囊炎最终需手术治疗，原则上应争取择期手术。手术力求安全、简单、有效。常用的手术方法有：①胆囊切除术；②部分胆囊切除术；③胆囊造口术；④超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术。
64.2017N64A男性，62岁。脓血便3个月，结肠镜发现距肛门7cm处直肠前壁肿物，直径约2cm，活检病理诊断为直肠癌，合理的手术方式是
A．Hartmann术
B．Miles术
C．Dixon术
D．York-Mason术
[正确答案]C
[正确率]74.23%
[解析]
[考点定位] 直肠癌的手术方法选择。（P392）“低位前切除术（Dixon手术）…是目前应用最多的直肠癌根治术。根治原则要求肿瘤远端距切缘至少2cm；低位直肠癌至少1cm。”（C对）[题眼解析] Dixon手术（经腹腔直肠癌切除术）适用于距齿状线5cm以上（齿状线距肛缘约1.5～2cm）的直肠癌（C对）；Miles术适用于腹膜返折以下的直肠癌（B错）；Hartmann术式适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性肠梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人（A错）；York-Mason术应用于直肠中上部肿瘤，手术需切开肛门括约肌、耻骨直肠肌，显露直肠，临床已较少采用（D错）。[知识拓展] ①直肠癌局部切除术：适用于早期瘤体小、T1、分化程度高的直肠癌，可经肛局部切除或骶后径路局部切除。②直肠指诊：是诊断直肠癌的必要检查步骤。约80%的直肠癌患者就诊时可通过直肠指诊被发现。③直肠指诊后应再做直肠镜检查，位于直肠中、上段癌肿，手指无法触到，采用乙状结肠镜检是一种较好的方法。
65.2017N65A男性，80岁。摔倒致右髋部疼痛2天，平素体健。X线检查见右侧股骨颈头下型骨折，有移位。比较恰当的治疗是
A．皮牵引
B．人工股骨头置换术
C．闭合复位内固定
D．卧床休息，穿防旋转鞋
[正确答案]B
[正确率]87.88%
[解析]
[考点定位] 股骨颈骨折的治疗。（8版外科学P679）“对全身情况尚好的高龄病人的股骨头下型骨折，已合并骨关节炎或股骨头坏死者，可选择单纯人工股骨头置换术或全髋关节置换术治疗。”（B对）[题眼解析] 65岁以上老年人的股骨颈头下型骨折，由于股骨头血液循环已严重破坏，股骨头坏死发生率高，多采用人工关节置换术；对不能耐受手术者，可考虑行皮牵引和卧床休息，穿防旋转鞋等非手术治疗。该患者高龄，股骨颈头下型骨折，平素体健，全身状况良好，故可考虑行人工股骨头置换术（B对AD错）。年龄＜65岁、有移位的股骨颈骨折的患者，可先行闭合复位内固定手术治疗，复位失败者或固定不可靠、陈旧骨折不愈合的患者可行切开复位内固定术（C错）。[知识拓展] 股骨颈骨折的治疗：①非手术治疗，适用于无明显移位、外展型或嵌入型等稳定性骨折，以及年龄过大，全身状况差。采用下肢骨牵引和皮牵引。②手术治疗：闭合复位内固定、人工关节置换、切开复位内固定。
