101.2017N101A男性，35岁，4小时前吃枣时误将一枚枣核咽下，现觉腹痛，无呕吐、排便。判断有无上述严重情况的最简单有效的方法是
A．腹部B超
B．腹部CT
C．腹部物诊检查
D．消化道造影
[正确答案]C
[正确率]58.66%
[解析]
[考点定位]急腹症的诊断与鉴别诊断（九版外科学未明确说明）。[题眼解析]消化道穿孔后消化道内容物可漏入腹腔，刺激腹膜，出现严重的腹膜刺激征，出现腹部疼痛、压痛及反跳痛，因此判断有无上述严重情况最简单有效的方法是腹部物诊检查，严重者可呈“板状腹”（C对）。腹部B超观察肠管，易受气体干扰，并非最简单有效的方法（A错）。腹部CT和消化道造影可用于诊断消化道穿孔，但不是最简单有效的方法（BD错）。[知识拓展]空腔脏器损伤除胃肠道症状及稍后出现的全身感染的表现外，最为突出的是腹膜刺激征（腹部疼痛、压痛、反跳痛），体检时见病人表情痛苦、屈曲体位、不敢移动，腹式呼吸减弱或消失，叩诊肝浊音界缩小或消失，可闻移动性浊音。实验室白细胞计数升高，立位X线检查膈下可见新月状游离气体影。
102.2017N102A男性，35岁，4小时前吃枣时误将一枚枣核咽下，现觉腹痛，无呕吐、排便。经过1天观察，腹痛减轻，仍未排便。处理措施是
A．开腹探查，取异物
B．结肠镜检查
C．口服液体石蜡
D．胃镜检查
[正确答案]C
[正确率]71.79%
[解析]
[考点定位]急腹症的诊断与鉴别诊断（九版外科学未明确说明）。[题眼解析]患者目前腹痛减轻，可继续保守治疗，口服液体石蜡可润滑肠道，减轻枣核对肠道黏膜的损伤，并促进肠道蠕动，加快异物排出体外（C对）。结肠镜检查、胃镜检查等侵入性操作可加重患者症状，且无法观察到小肠等全肠道，难以确定损伤物及损伤部位（BD错）；患者一般状况良好，无需开腹探查（A错）。[知识拓展]急腹症处理原则：（1）尽快明确诊断，针对病因治疗；（2）未明确诊断前，禁用强镇痛剂以免掩盖病情；（3）需手术探查者同时行术前准备（抗休克、抗感染、纠正酸碱及水电解质紊乱等）；（4）开腹探查指征包括：①脏器血运障碍，如肠坏死；②腹膜炎有扩散倾向；③腹腔有活动性出血；④非手术治疗病情无改善或恶化者。
103.2017N103A女性，28岁。右髋部疼痛伴肿物3个月，低热、咳嗽1个月。查体：右髋关节呈屈曲畸形，可触及一直经约5cm肿物，屈伸活动受限，Thomas征（+），血沉58mm/h。X线检查示右髋关节间隙变窄，关节面有虫蚀样骨质破坏，右髋臼有2cm左右空洞。最可能的诊断是
A．肺癌骨转移
B．髋关节骨关节炎
C．髋关节化脓性关节炎
D．全髋关节结核
[正确答案]D
[正确率]87.06%
[解析]
[考点定位] 髋关节结核的诊断。（P757）“起病缓慢，有低热、乏力、倦怠、食欲缺乏、消瘦及贫血等全身症状。”（P757）“患肢出现屈曲、外展、外旋畸形，随病情发展髋关节即表现为屈曲、内收、内旋畸形，髋关节强直与下肢不等长最为常见。”（P758）“3.托马斯（Thomas）征阳性。”（P758）“X线平片检查对诊断髋关节结核十分重要…如有关节间隙轻度狭窄更应引起注意…偶尔可在数周内迅速出现关节的完全破坏，出现空洞和死骨。”（D对）[题眼解析]患者青年女性，右髋关节疼痛伴肿物3个月，咳嗽、低热1个月（结核中毒症状），Thomas征（+），右髋关节间隙变窄，有骨质破坏和空洞（髋关节结核的典型表现），故考虑髋关节结核可能性大（D对）。肺癌骨转移常见于脊柱，髋关节少见（A错）。骨关节炎是一种关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病，多发生于50岁以上的中老年人（B错）。化脓性关节炎多见于儿童，好发于髋关节，膝关节，该病起病急骤，有寒战高热等症状（C错）。[知识拓展] 髋关节结核至后期会产生寒性脓肿，也称冷脓肿，是与热脓肿相对而言。因为一般的脓肿局部皮肤发红，触之皮肤发热，而结核造成的脓肿与一般化脓性感染不同，虽然也有疼痛、肿胀、功能障碍，但常没有红、热等现象，故称“冷脓肿”。寒性脓肿是脊柱结核、骨关节结核常见的并发症。
104.2017N104A女性，28岁。右髋部疼痛伴肿物3个月，低热、咳嗽1个月。查体：右髋关节呈屈曲畸形，可触及一直经约5cm肿物，屈伸活动受限，Thomas征（+），血沉58mm/h。X线检查示右髋关节间隙变窄，关节面有虫蚀样骨质破坏，右髋臼有2cm左右空洞。下列检查中，对确诊最有价值的是
A．胸部X线片
B．骨扫描
C．髋部B超
D．髋部MRI
[正确答案]D
[正确率]80.85%
[解析]
[考点定位] 髋关节结核的影像学检查。（P758）“CT与MRI可帮助早期诊断，CT扫描能清楚显示髋关节内积液量，骨与软组织侵害，显示X线平片不能发现的微小骨破坏病灶。MRI更能早期显示骨内的炎性浸润、关节积液、软骨破坏等。”（D对）。[题眼解析]MRI可清晰显示病变关节积液、骨破坏和浸润灶等，对早期关节结核诊断亦敏感，该患者考虑为髋关节结核，故对确诊最有价值的是髋部MRI（D对）。胸部X线片可有助于判断有无肺部结核原发灶，故不是最佳选项（A错）。骨扫描常用于转移性骨肿瘤的诊断（B错）。髋部B超有助于发育性髋关节脱位的诊断，可较早的检查到髋臼发育异常（C错）。[知识拓展]骨关节结核的影像学检查：①一般在起病2个月后才有X线片改变。②核素骨显像可以早期显示出病灶，不能作定性诊断。③CT检查可显示病灶周围的冷脓肿、死骨与病骨。④MRI检查具有早期诊断的价值，脊柱结核MRI还可以观察脊髓有无受压与变性。⑤超声检查主要探查深部冷脓肿的位置和大小。⑥关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值。
105.2017N105A女性，28岁。右髋部疼痛伴肿物3个月，低热、咳嗽1个月。查体：右髋关节呈屈曲畸形，可触及一直经约5cm肿物，屈伸活动受限，Thomas征（+），血沉58mm/h。X线检查示右髋关节间隙变窄，关节面有虫蚀样骨质破坏，右髋臼有2cm左右空洞。住院治疗4周后，患者精神状况和食欲改善，复查血沉20mm/h，但肿物没有消失，进一步治疗方案是
A．肿物切除术
B．髋人形石膏固定
C．人工关节置换术
D．病灶清除术
[正确答案]D
[正确率]71.96%
[解析]
[考点定位] 髋关节结核的治疗。（P753）“2）病灶清除术：在全身性抗结核药物治疗下行病灶清除术可以在短时间内取得比较好的疗效。病灶清除术的手术适应证：①经保守治疗效果不佳，病变仍有进展；②有明显的死骨及较大脓肿形成…术前应规范抗结核治疗4～6周，至少2周。”（P759）“单纯骨结核，应及早实施行病灶清除术，以免病灶穿入关节形成关节结核。”（D对）[题眼解析]患者目前结核脓肿局限于髋关节，尚未形成破溃、皮肤窦道、全身急性炎症及晚期严重关节畸形，对于早期全关节结核患者，为了挽救关节，如无手术禁忌证，应及时进行病灶清除术（D对）。骨关节结核肿物为寒性脓肿，单纯行肿物切除术困难（区别于软组织肿物）（A错）。髋人形石膏固定用于稳定关节，减轻疼痛和矫正畸形，常用于治疗发育性髋关节脱位（B错）。人工关节置换术常在患者结核病灶已完全控制后，用于恢复关节功能（C错）。[知识拓展]病灶清除术：将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样坏死物彻底清除掉，病灶放入抗结核药物。病灶清除适应证：①非手术治疗效果不佳，病变仍有进展，②有明显的死骨或较大脓肿，③窦道流脓经久不愈，④脊柱结核有脊髓、马尾神经受压表现等。手术禁忌证：伴有其他脏器活动期结核，病情危重、全身状态差，合并其他疾病难以耐受手术者。
