76.2017N76A男性，46岁。两个月来渐进性乏力，活动后呼吸困难。2周来上感后不能平卧，下肢水肿。既往有肺结核病史，吸烟25年。查体：T37.8℃、P104次/分、R18次/分、血压95/85mmHg，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，双肺未闻干湿啰音，心界向两侧扩大，心率齐，脉搏随呼吸强弱不等，肝肋下2cm，下肢凹陷性水肿（++）。该患者应首先考虑的诊断是
A．扩张型心肌病
B．急性心肌炎
C．心包积液
D．心力衰竭
[正确答案]C
[正确率]76.59%
[解析]
[考点定位]心包积液的诊断。（P304）“呼吸困难是心包积液时最突出的症状，可能与支气管、肺、大血管受压引起肺淤血有关。呼吸困难时，病人可呈端坐呼吸，身体前倾、呼吸浅速、面色苍白，可有发绀…还可出现上腹部疼痛、肝大、全身水肿、胸腔积液或腹腔积液，重症病人可出现休克”（P305）“还可出现奇脉，表现为桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时恢复”（C对）。[题眼解析]患者既往有结核病史，乏力、活动后呼吸困难2月，不能平卧（平卧回心血量增加）、双下肢水肿，查体两侧心界扩大、脉搏随呼吸强弱不等（奇脉可见于心包压塞），故考虑结核性心包积液（C对）。本例患者虽有心界向两侧扩大，但出现了脉搏随呼吸强弱不等（奇脉的表现），扩张型心肌病一般无奇脉的表现（A错）。急性心肌炎并不会出现心界向两侧扩大（B错）。本例患者双肺未闻及干湿性啰音，说明无左心衰竭的存在，故暂不考虑心力衰竭的诊断（D错）。[知识拓展]奇脉指吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停脉。由于心包腔内压力升高，使心室舒张充盈受限，吸气时体静脉回流受限，右心室排入肺循环血量减少，而肺循环受呼吸负压影响，肺血管扩张，致使肺静脉回流入左心的血量减少，左心输出量减少，以致脉搏减弱甚至消失。常见于右心衰竭、心包积液和缩窄性心包炎，以及严重哮喘等。
77.2017N77A男性，46岁。两个月来渐进性乏力，活动后呼吸困难。2周来上感后不能平卧，下肢水肿。既往有肺结核病史，吸烟25年。查体：T37.8℃、P104次/分、R18次/分、血压95/85mmHg，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，双肺未闻干湿啰音，心界向两侧扩大，心率齐，脉搏随呼吸强弱不等，肝肋下2cm，下肢凹陷性水肿（++）。为明确诊断，最有价值的检查是
A．X线胸片
B．心电图
C．超声心动图
D．心肌损伤标志物测定
[正确答案]C
[正确率]88.11%
[解析]
[考点定位]心包积液辅助检查。（P305）“超声心动图 对诊断心包积液简单易行，迅速可靠”（C对）。[题眼解析] 确诊心包积液首选超声心动图，故对本例最有价值的检查是超声心动图（C对）。X线胸片可见心影增大，但鉴别心包积液或心脏结构困难，不作为首选（A错）。心包积液时，心电图可见肢体导联QRS低电压，可作为辅助诊断（B错）。心肌损伤标志物测定对心肌炎、急性心肌梗死等心肌损伤性疾病有意义，对心包积液没有太大价值（D错）。[知识拓展] 超声心动图对诊断心包积液简单易行、迅速可靠，心脏压塞时的特征表现为：舒张末期右心房塌陷及舒张早期右心室游离壁塌陷。此外还可见吸气时右心室内径增大，左心室内径减少，室间隔左移等。超声心动图还可用于引导心包穿刺引流。
78.2017N78A男性，46岁。两个月来渐进性乏力，活动后呼吸困难。2周来上感后不能平卧，下肢水肿。既往有肺结核病史，吸烟25年。查体：T37.8℃、P104次/分、R18次/分、血压95/85mmHg，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，双肺未闻干湿啰音，心界向两侧扩大，心率齐，脉搏随呼吸强弱不等，肝肋下2cm，下肢凹陷性水肿（++）。对该患者应采取的最关键治疗措施是
A．应用正性肌力药物
B．应用静脉血管舒张剂
C．应用静脉心肌营养药物
D．心包穿刺术
[正确答案]D
[正确率]87.17%
[解析]
[考点定位]心包积液的治疗。（P305）“5.心包穿刺 心包穿刺术对穿刺液行常规、生化、细菌培养和查找抗酸杆菌及细胞学检查，有助于了解心包积液的性质，明确病因”（D对）。[题眼解析]心包穿刺引流是解除心脏压塞最简单有效的手段，对所有血流动力学不稳定的急性心脏压塞，均应紧急行心包穿刺或外科心包开窗引流，解除心脏压塞；此外，心包穿刺可做病原学培养，明确积液原因；患者血压降低、心率增快，需行心包穿刺术解除心脏压塞（D对）。其他治疗方法并非本例患者的最关键治疗措施（ABC错）。[知识拓展] 正常心包腔压力接近大气压，吸气时呈轻度负压，呼气时近于正压，心包内液体迅速增多达200ml时，心包无法迅速伸展而使心包内压力急剧上升，即可引起心脏受压；慢性心包积液则由于心包逐渐伸展适应，积液量可达2000ml。心包穿刺引流是解除心脏压塞最简单有效的手段，对所有血流动力学不稳定的急性心脏压塞，均应紧急行心包穿刺或外科心包开窗引流，解除心脏压塞。
79.2017N79A男性，54岁，近两个月来反酸，烧心，多于餐后出现，平卧位时明显，近5天来情况严重，有时伴有胸骨后疼痛，ECG检查未见明显异常，胃镜检查可见食管黏膜破损融合。该患者最可能的诊断是
A．胃食管反流病
B．心绞痛
C．食管憩室炎
D．食管癌
[正确答案]A
[正确率]94.58%
[解析]
[考点定位]胃食管反流病的诊断。（P347）“1.典型症状 反流和烧心是本病最常见和典型的症状…反流和烧心常发生于餐后1小时，卧位、弯腰或腹内压增高时可加重”。（P347）“2.非典型症状 胸痛由反流物刺激食管引起，发生在胸骨后”。（P348）“1.胃镜是诊断RE最准确的方法…胃镜下RE分级（洛杉矶分级法）如下：正常：食管黏膜无破损…C级：食管黏膜破损有融合，但小于75%的食管周径；D级：食管黏膜破损融合，至少累及75%的食管周径”。（P348）“RE诊断：①有反流和（或）烧心症状；②胃镜下发现RE”（A对）。[题眼解析]烧心和反流是胃食管反流病最常见和典型的症状，常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重，部分患者烧心和反流症状可在夜间入睡时发生。中年男性患者，反酸、烧心，且多于餐后明显，平卧或身体前倾时易出现，有时伴胸骨后疼痛，胃镜检查见食管黏膜破损融合，且ECG检查无异常，结合上述临床表现和辅助检查，该患者最可能的诊断是胃食管反流病（A对）。心绞痛发作时ECG会发生改变，且稳定型心绞痛多于劳累或情绪激动时出现胸痛不适，与本题不符（B错）。食管憩室是指食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相同的囊袋，内镜可看到憩室开口，与本例内镜检查结果不符（C错）。食管癌可出现进食后胸骨后停滞感或咽下困难，并可于内镜下发现病灶，与本例内镜检查结果不符（D错）。[知识拓展]胃食管反流病（GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，根据是否导致食管黏膜糜烂、溃疡，分为反流性食管炎（RE）和非糜烂性反流病（NERD）。
80.2017N80A男性，54岁，近两个月来反酸，烧心，多于餐后出现，平卧位时明显，近5天来情况严重，有时伴有胸骨后疼痛，ECG检查未见明显异常，胃镜检查可见食管黏膜破损融合。选用的最佳治疗是
A．口服氢氧化铝
B．口服硝酸甘油
C．口服奥美拉唑
D．手术治疗
[正确答案]C
[正确率]92.74%
[解析]
[考点定位]胃食管反流病的治疗。（P348）“1.抑酸药由于本病常见直接损伤因素为胃酸及胃蛋白酶，抑制胃酸成为基础治疗药物。（1）PPI：抑酸作用强，疗效确切，是治疗GERD的首选药物”（C对）。[题眼解析]胃食管反流病常用治疗药物包括促胃肠动力药和抑酸药，其中抑酸药可以有效降低损伤因素的作用，是目前治疗本病的主要措施，PPI（如奥美拉唑）抑酸效果最强（C对）。氢氧化铝为抗酸药，仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时缓解症状用（A错）。硝酸甘油为心绞痛患者常用药物，但对于食管反流病引起的胸痛无效并可加重反流症状，应避免使用（B错）。手术是不同术式的胃底折叠术，一般不作为首选治疗，而用于需要长期大剂量PPI维持治疗的患者，或用于由反流引起的严重呼吸道疾病的患者（D错）。[知识拓展]胃食管反流病并发症治疗：食管狭窄——除少数严重瘢痕性狭窄需手术切除外，绝大部分狭窄可行胃镜下食管扩张术；Barrett食管——应使用PPI及长程维持治疗，定期随访是目前预防Barrett食管癌变的唯一方法。
