41.2018N41A巨幼细胞贫血患者外周血红细胞的形态特征是
A．大椭圆形
B．球形
C．靶形
D．镰刀形
[正确答案]A
[正确率]78.29%
[解析]
[考点定位] 红细胞形态改变。（P545）“血片中可见红细胞大小不等、中央淡染区消失，有大椭圆形红细胞、点彩红细胞等”（A对）。[题眼解析] 巨幼红细胞贫血的外周血红细胞多为大椭圆形，称为巨红细胞，巨红细胞内含血红蛋白量高，中央淡染区常消失（A对）。球形细胞体积小，着色深，中央淡染区消失，主要见于遗传性球形细胞增多症；靶形细胞中央淡染区扩大，中心部位又有部分色素存留而深染，状似射击之靶标，常见于珠蛋白生成障碍性贫血、异常血红蛋白病；镰形细胞形如镰状，见于镰状细胞贫血（BCD错）。[知识拓展] 巨幼细胞贫血是指叶酸或维生素B₁₂缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸合成障碍所致的贫血。本病的特点是呈大红细胞性贫血，骨髓象增生活跃或明显活跃。红系增生显著，巨幼变（胞体大，细胞质较细胞核成熟，“核幼浆老”），粒系也有巨幼变，成熟粒细胞多分叶，巨核细胞体积增大，分叶过多。骨髓铁染色常增多。
42.2018N42A可能在心尖部听到舒张期隆隆样杂音的病变是
A．动脉导管未闭
B．室间隔缺损
C．主动脉瓣关闭不全
D．肺动脉瓣关闭不全
[正确答案]C
[正确率]71.22%
[解析]
[考点定位] 心脏瓣膜病。（P299）“心脏杂音……反流明显者，常在心尖部闻及柔和低调的隆隆样舒张期杂音”（C对）。[题眼解析] 心尖部隆隆样杂音器质性的病变见于器质性二尖瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全导致左心室舒张期容量负荷过高也可出现相对性二尖瓣狭窄而产生杂音（C对）。动脉导管未闭的听诊特点为胸骨左缘第2～3肋间连续性机器样杂音；室间隔缺损的听诊特点为胸骨左缘第3～4肋间2～3级粗糙的全收缩期杂音；肺动脉瓣关闭不全多数病例原发病的临床表现突出，肺动脉瓣关闭不全的表现被掩盖，一般在心尖部不闻及杂音（ABD错）。[知识拓展] 主动脉瓣关闭不全主要由主动脉瓣膜本身病变、主动脉根部疾病所致，心脏杂音听诊特点为主动脉瓣区舒张期杂音，中重度主动脉瓣关闭不全常可在心尖区闻及柔和低调的隆隆样舒张期杂音（Austin-Flint杂音），其产生机制是：①由于主动脉瓣反流，左心室血容量增多及舒张期压力增高，将二尖瓣前侧叶推起处于较高位置引起相对二尖瓣狭窄所致；②主动脉瓣反流血液与由左心房流入的血液发生冲击、混合，产生涡流，引起杂音。
43.2018N43A支气管哮喘有别于心源性哮喘的临床表现是
A．咳嗽、咳痰
B．多于夜间发作
C．呼气性呼吸困难，可自行缓解
D．双肺可闻及哮鸣音
[正确答案]C
[正确率]81.15%
[解析]
[考点定位] 支气管哮喘。（P29）“典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难…可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解”（C对）。[题眼解析] 支气管哮喘典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。症状可在数分钟内发生，并持续数小时至数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解（C对）。支气管哮喘和心源性哮喘均可表现为夜间发作，双肺闻及广泛哮鸣音（BD错）。咳嗽、咳痰可见于各种呼吸系统疾病及其他系统疾病，不具特异性，也不属于哮喘典型表现（A错）。[知识拓展] 心源性哮喘即左心衰竭引起的呼吸困难，发作时症状与哮喘相似，但其发病机制与病变本质则与哮喘截然不同，为避免混淆，目前已不再使用“心源性哮喘”一词。该病与重症哮喘症状相似，极易混淆。鉴别要点：患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病等病史和体征，突发气急，端坐呼吸，阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部X线检查可见心脏增大、肺淤血征。若一时难以鉴别，可雾化吸入β₂受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后进一步检查。忌用肾上腺素或吗啡。
44.2018N44A肺栓塞患者应考虑溶栓治疗的指征是
A．低血压或晕厥
B．剧烈胸痛
C．低氧血症
D．咯血
[正确答案]A
[正确率]83.52%
[解析]
[考点定位] 肺血栓栓塞症。（P103）“溶栓治疗 主要适用于高危PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）”。[题眼解析] 溶栓主要适用于高危（大面积）PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）。对于部分中危（次大面积）PTE，若无禁忌证可考虑溶栓，PTE的溶栓适应证仍有待确定。高危（大面积）PTE临床上以休克和低血压为主要表现（A对）。肺血栓栓塞症一般均会出现胸痛和低氧血症，仅明显低氧血症需溶栓治疗（BC错）。肺血栓栓塞症患者可出现咯血，不作为判断是否溶栓指标（D错）。[知识拓展] 肺血栓栓塞症溶栓的时间窗一般为14天以内，但若近期有新发PTE征象可适当延长。常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。溶栓治疗后，应每2～4小时测定一次APTT，当其水平降至正常值的2倍（≤60秒）时，即应启动规范的肝素治疗。
45.2018N45A支气管肺泡灌洗液检查为以淋巴细胞增高为主，且以CD8⁺淋巴细胞为主的疾病是
A．结节病
B．特发性肺纤维化
C．肺泡蛋白沉积症
D．过敏性肺炎
[正确答案]D
[正确率]38.33%
[解析]
[考点定位] 间质性肺疾病。（P90）“BALF细胞分析多表现中性粒细胞和（或）嗜酸性细胞增加”（B错）。（P95）“BALF检查主要显示淋巴细胞增加，CD4/CD8的比值增加（＞3.5）”（A错）。（P96）“过敏性肺炎…BALF检查显示明显增加的淋巴细胞”（D对）。（P97）“肺泡蛋白沉积症…BAL回收液特征性地表现为奶白色，稠厚且不透明，静置后沉淀分层”（C错）。[题眼解析] 过敏性肺炎急性期BALF细胞总数明显增加，达对照组4倍。急性期早期肥大细胞增多，恢复后降至正常。淋巴细胞亦明显增多，其亚群以CD8⁺增多为主，CD4/CD8比值降低，CD57⁺和CD16⁺也增加。临床上认为BAL是外源性变应性肺泡炎最敏感的检测手段。优于X线胸片及肺功能检查（D对）。结节病肉芽肿的中心主要是CD4⁺淋巴细胞，而外周主要是CD8⁺淋巴细胞，支气管镜下可以见到因隆突下淋巴结肿大所致的气管隆突增宽，气管和支气管黏膜受累所致的黏膜结节。BALF检査主要显示淋巴细胞增加，CD4/CD8的比值增加（＞3.5）（A错）。特发性肺纤维化BALF细胞分析多表现中性粒细胞和（或）嗜酸粒细胞增加，淋巴细胞增加不明显（B错）。肺蛋白沉积症BAL回收液特征性地表现奶白色，稠厚且不透明，静置后沉淀分层，BALF细胞或TBLB组织的过碘酸雪夫（PAS）染色阳性和阿辛蓝染色阴性可以证实诊断（C错）。[知识拓展] 间质性肺疾病（ILD）亦称作弥漫性实质性肺疾病（DPLD），是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病。临床主要表现为进行性加重的呼吸困难、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症以及影像学上的双肺弥漫性病变。ILD可最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸衰竭而死亡。
