91.2018N91A女性，25岁。1周来无明显诱因发热、双膝关节疼痛伴皮肤出血点，自测体温最高38.8℃，无寒战。既往体健。查体：T38.1℃，四肢皮肤可见出血点，口腔颊黏膜见两处溃疡，心、肺、腹检查未见明显异常。化验血Hb102g/L，WBC 5.2×10⁹/L，Plt 24×10⁹/L，网织红细胞4.9%，尿蛋白（++）。该患者最可能的诊断是
A．再生障碍性贫血
B．贝赫切特（Behcet）病
C．系统性红斑狼疮
D．急性肾小球肾炎
[正确答案]C
[正确率]70.60%
[解析]
[考点定位] 系统性红斑狼疮的诊断。（P816-P817）“【临床表现】临床症状多样，早期症状往往不典型。（一）全身…大多数疾病活动期病人出现各种热型的发热，尤以低、中度热为常见…（四）肌肉关节表现 关节痛是常见症状之一…（十）血液系统表现 活动性SLE中血红蛋白下降、白细胞和（或）血小板减少常见”（C对）。[题眼解析] 该患者，青年女性，双膝关节疼痛伴四肢皮肤出血点，口腔存在两处溃疡，尿蛋白（+++），无明显诱因出现发热，可诊断为系统性红斑狼疮（C对）。再生障碍性贫血可表现为血象异常，血红蛋白降低，但通常不出现膝关节疼痛，口腔溃疡，尿蛋白阳性等表现（A错）。贝赫切特病又称白塞氏病，是一种全身免疫系统疾病，可出现口腔及会阴部溃疡，消化系统溃疡，皮疹，下肢关节肿痛，但血清学一般无异常改变，尿蛋白正常（B错）。急性肾小球肾炎是一组以急性肾炎综合征为主要临床表现的疾病，常表现为血尿、蛋白尿、水肿及高血压。血清学检查可见一过性补体C3下降（D错）。[知识拓展] 系统性红斑狼疮是一类自身免疫性结缔组织病，多见于中青年女性，可累及全身多个系统和器官，主要表现为发热，皮肤、黏膜改变（如：特征性的蝶形红斑、盘状红斑，口腔及鼻黏膜溃疡），对称性多关节疼痛、肿，累及肾脏可出现蛋白尿、血尿、管型尿、水肿等表现，累及心脏可出现心包炎的表现，也可见其他系统改变。实验室检查常可见抗核抗体谱、抗磷脂抗体和抗组织细胞抗体，以及补体C3、C4的改变。
92.2018N92A女性，25岁。1周来无明显诱因发热、双膝关节疼痛伴皮肤出血点，自测体温最高38.8℃，无寒战。既往体健。查体：T38.1℃，四肢皮肤可见出血点，口腔颊黏膜见两处溃疡，心、肺、腹检查未见明显异常。化验血Hb102g/L，WBC 5.2×10⁹/L，Plt 24×10⁹/L，网织红细胞4.9%，尿蛋白（++）。为明确诊断，查体中还应特别注意检查的是
A．颜面部水肿
B．盘状红斑
C．结节性红斑
D．牙龈渗血
[正确答案]B
[正确率]69.78%
[解析]
[考点定位] 系统性红斑狼疮的临床表现。（P816）“（二）皮肤与黏膜表现 80%病人在病程中会出现皮疹，包括颧部呈蝶形分布的红斑、盘状红斑（B对）、指掌部和甲周红斑、指端缺血、面部及躯干皮疹”。[题眼解析] 该患者，青年女性，双膝关节疼痛伴四肢皮肤出血点，口腔存在两处溃疡，尿蛋白（+++），无明显诱因出现发热，最可能的诊断为系统性红斑狼疮，其特征性的皮疹特点为盘状红斑以及蝶形红斑，可明确诊断（B对）。颜面部水肿常见于肾病综合征等肾脏疾病，系统性红斑狼疮患者少见（A错）。结节性红斑是贝赫切特病最常见且具有特异性的皮肤病变（C错）。牙龈渗血常见于特发性血小板减少性紫癜等血小板减少性疾病（D错）。[知识拓展] 系统性红斑狼疮的80%患者在病程中出现皮疹，其中狼疮特异性皮疹包括颊部蝶形红斑、亚急性皮肤型红斑狼疮、盘状红斑、狼疮性脂膜炎等，其中最具特征性的为鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑。
93.2018N93A女性，40岁。发现甲状腺结节10年，近年来易出汗、心悸，渐感呼吸困难。查体：脉搏104次/分，血压130/70mmHg；无突眼，甲状腺Ⅲ度肿大，结节状。心电图示：窦性心律不齐。最可能的诊断是
A．原发性甲亢
B．单纯性甲状腺肿
C．继发性甲亢
D．桥本甲状腺炎
[正确答案]C
[正确率]77.89%
[解析]
[考点定位] 甲状腺功能亢进的诊断。（P228）“【临床表现】 包括甲状腺肿大、性情急躁、容易激动、失眠、两手颤动、怕热、多汗、皮肤潮湿、食欲亢进但却消瘦、体重减轻、心悸、脉快有力（脉率常在每分钟100次以上，休息及睡眠时仍快）、脉压增大（主要由于收缩压升高）、内分泌紊乱（如月经失调）以及无力、易疲劳、出现肢体近端肌萎缩等。其中脉率增快及脉压增大尤为重要，常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志”。[题眼解析] 甲状腺功能亢进分为：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。其中继发性甲亢较少见，如继发于结节性甲状腺肿的甲亢，病人先有结节性甲状腺肿多年，以后才出现功能亢进症状。发病年龄多在40岁以上。该中年患者，发现甲状腺结节10年，然后出现甲亢相关症状（易出汗、心悸、血压升高等），故最可能的诊断是继发性甲亢（C对）。原发性甲亢多表现为甲状腺弥漫性肿大，常伴有眼球突出，与本例不符（A错）。单纯性甲状腺肿表现为甲状腺弥漫性肿大，但一般无甲亢表现（B错）。桥本甲状腺炎一般表现为弥漫性对称性肿大，多伴有甲状腺功能减低（D错）。[知识拓展] 继发性甲亢较少见，如继发于结节性甲状腺肿的甲亢，病人先有结节性甲状腺肿多年，以后才出现功能亢进症状。发病年龄多在40岁以上，腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无突眼，容易发生心肌损害。
94.2018N94A女性，40岁。发现甲状腺结节10年，近年来易出汗、心悸，渐感呼吸困难。查体：脉搏104次/分，血压130/70mmHg；无突眼，甲状腺Ⅲ度肿大，结节状。心电图示：窦性心律不齐。确诊的主要依据是
A．颈部CT
B．血清T₃、T₄、TSH值
C．甲状腺B超
D．颈部MRI
[正确答案]B
[正确率]91.57%
[解析]
[考点定位] 甲状腺功能亢进的辅助检查。（P228）“血清中T₃和T₄含量的测定 甲亢时，血清T₃可高于正常4倍左右，而T₄仅为正常的2倍半，因此，T₃测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性”[题眼解析] 甲亢诊断主要依靠临床表现，结合辅助检查。患者确诊的主要依据为甲状腺的功能测定，甲亢时血清中T₃和T₄含量增高，TSH降低（B对）。颈部CT、B超及MRI均为影像学检查，并不能反映甲状腺的功能状态，不作为确诊的主要依据（ACD错）。[知识拓展] 基础代谢率（BMR）=（脉率+脉压）-111。正常值为±10%；增高至+20%～30%为轻度甲亢，+30%～60%为中度，+60%以上为重度。正常甲状腺24小时内摄取的¹³¹I量为人体总量的30%～40%。如果在2小时内甲状腺摄取¹³¹I量超过人体总量的25%，或在24小时内超过人体总量的50%，且吸¹³¹I高峰提前出现，均可诊断甲亢。
95.2018N95A女性，40岁。发现甲状腺结节10年，近年来易出汗、心悸，渐感呼吸困难。查体：脉搏104次/分，血压130/70mmHg；无突眼，甲状腺Ⅲ度肿大，结节状。心电图示：窦性心律不齐。首选的根治性治疗方法是
A．抗甲状腺药物治疗
B．甲状腺大部切除术
C．甲状腺全切术
D．同位素治疗
[正确答案]B
[正确率]76.31%
[解析]
[考点定位] 甲状腺功能亢进的外科治疗。（P228）“手术指征 ①继发性甲亢或高功能腺瘤”。（P228）“手术行双侧甲状腺次全切除术，手术可选择常规或腔镜方式”（B对）。[题眼解析] 该患者为继发性甲亢，为甲亢的手术指征之一，应行甲状腺大部切除术（B对）。抗甲状腺药物治疗一般适用于轻、中度病情，甲状腺轻、中度肿大的甲亢患者（A错）。甲状腺全切术主要用于治疗甲状腺癌（C错）。同位素治疗一般用于甲状腺肿大Ⅱ度以上，或有手术禁忌证患者（D错）。[知识拓展] 甲亢手术治疗指征为：①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原发性甲亢；③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；④抗甲状腺药物或¹³¹I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者；⑤妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，应考虑手术治疗，并可以不终止妊娠。
