61.2018N61A出现反常呼吸运动的胸部损伤是
A．张力性气胸
B．多根多处肋骨骨折
C．开放性气胸
D．闭合性气胸
[正确答案]B
[正确率]89.77%
[解析]
[考点定位] 肋骨骨折的临床表现。（P248）“多根多处肋骨骨折是指在两根以上相邻肋骨各自发生2处或以上骨折，使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，在自主呼吸时出现反常运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时相对外突，导致伤员出现低通气状态，甚至诱发呼吸衰竭，称为连枷胸”。[题眼解析] 多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸（B对）。张力性气胸为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称高压性气胸，表现为严重或极度呼吸困难，烦躁，意识障碍，大汗淋漓，发绀，颈静脉怒张，多有皮下气肿，呼吸音消失，气管明显移向健侧，并不会出现反常呼吸（A错）。闭合性气胸的胸内压低于大气压。体检可能发现伤侧胸廓饱满，呼吸活动降低，气管移向健侧，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低（D错）。开放性气胸时，外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。呼、吸气时，出现两侧胸膜腔压力不均衡的周期性变化，使纵隔吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为纵隔扑动。而且伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口，可有明显呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀、颈静脉怒张，但并不会出现反常呼吸（C错）。[知识拓展] 肋骨骨折可出现胸廓挤压征阳性，骨折断端向内移位可刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血。
62.2018N62A男性，65岁。患胆总管结石，手术切开胆总管探查、取石，并放置T管引流。术后T管造影发现仍有0.5cm残余结石。可经T管瘘管取出残余结石的最短时间是
A．术后2周
B．术后4周
C．术后6周
D．术后8周
[正确答案]B
[正确率]51.47%
[解析]
[考点定位]肝外胆管结石的救治原则。（P441-P442）“（1）胆总管切开取石、T管引流术…④如造影发现有结石遗留，应在手术4～8周后待纤维窦道形成再施行胆道镜检查和取石”（B对）。[题眼解析]患者为胆总管结石，行胆总管切开取石、T管引流术后，造影发现有残余结石，应在手术4～8周后待纤维窦道形成后行纤维胆道镜检查和取石，因此可经T管瘘管取出残余结石的最短时间是术后4周（B对）。有关T管引流术相关内容，九版外科学有数据更新，术后造影发现结石遗留，九版数据为应在手术4～8周后（八版外科学为6周后）待纤维窦道形成再施行胆道镜检查和取石，根据九版数据，本题应选B，原教育部给出的参考答案为C。[知识拓展]放置T管后，应注意观察胆汁引流的量和性状，术后T管引流胆汁约200～300ml/d，较澄清，如T管无胆汁引出，应检查T管有无脱出或扭曲；如胆汁过多，应检查T管下端有无梗阻；如胆汁浑浊，应注意结石遗留或胆管炎症未控制。
63.2018N63A男性，30岁。上腹部钝器伤3小时来院，曾呕吐少量鲜血，诉上腹及腰部疼痛。查体上腹压痛，轻度肌紧张，肠鸣音弱。腹部平片见右肾及腰大肌轮廓模糊。最可能的诊断是
A．胃破裂
B．十二指肠破裂
C．脾脏破裂
D．空肠破裂
[正确答案]B
[正确率]74.55%
[解析]
[考点定位] 常见内脏损伤的特征和处理。（P326）“十二指肠损伤如发生在腹腔内部分，胰液和胆汁经破口流入腹腔，在早期就有腹膜炎症状。…闭合伤所致的腹膜后十二指肠破裂，早期症状体征多不明显，及时识别较困难，如有下述情况应提高警惕：右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重，可向右肩及右睾丸放散；右上腹及右腰部有明显的固定压痛；腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化；有时可有血性呕吐物；血清淀粉酶升高；X线腹部平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变（积气）并逐渐扩展”（B对）。[题眼解析] 十二指肠的大部分位于腹膜后，当损伤发生在腹腔内部分，破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎。闭合伤所致的腹膜后十二指肠破裂早期症状体征多不明显，当有下述情况应提高警惕：右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重，可向右肩及右睾丸放射；右上腹及右腰部有明显的固定压痛；有时可有血性呕吐物；X线腹部平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变（积气）并逐渐扩展。结合该患者的症状及体征，最可能出现了十二指肠腹膜后部分的损伤（B对）。腹部闭合性损伤时胃很少受累，约占腹部创伤的3.16%，只在饱腹时偶可发生（A错）。脾脏是腹部内脏最容易受损的器官，占腹部创伤的40%～50%，因脾脏具有易脆性，在腹部钝器伤中最常见。主要表现为腹腔内出血，但一般不出现呕血（C错）。腹膜前的空腔脏器如胃、空肠损伤一般表现为严重的腹膜炎体征，立位腹部平片多表现为膈下新月形影（D错）。[知识拓展] 手术探查时如发现十二指肠附近腹膜后有血肿，组织被胆汁染黄或在横结肠系膜根部有捻发音，应高度怀疑十二指肠腹膜后破裂的可能。此时应切开十二指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜，以便探查十二指肠降部与横部。
64.2018N64A女性，35岁。甲状腺乳头状癌根治手术后第一天，发现饮水时有呛咳，说话音调降低。最可能的原因是
A．喉返神经损伤
B．喉上神经损伤
C．声带损伤
D．插管致声门水肿
[正确答案]B
[正确率]89.12%
[解析]
[考点定位] 甲状腺手术术后并发症。（P229-P230）“（3）喉上神经损伤（B对）：多发生于处理甲状腺上极时，离腺体太远，分离不仔细和将神经与周围组织一同大束结扎所引起。喉上神经分内（感觉）、外（运动）两支。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，则喉部黏膜感觉丧失，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳”。[题眼解析] 喉上神经损伤多发生于处理甲状腺上极时，离腺体太远，分离不仔细和将神经与周围组织一同大束结扎所引起。喉上神经分内（感觉）、外（运动）两支。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低；内支损伤，则喉部黏膜感觉丧失，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳（B对）。喉返神经损伤主要表现为声嘶（A错）。声带损伤可导致声音嘶哑，但不会出现饮水呛咳（C错）。插管所致的声门水肿一般表现为呼吸困难，但一般不引起饮水呛咳（D错）。[知识拓展] 常考知识点：喉上神经内支损伤表现为饮水呛咳；喉上神经外支损伤表现为音调降低；喉返神经损伤表现为声音嘶哑。
65.2018N65A关于化脓性关节炎的叙述，正确的是
A．关节液外观可为透明或浑浊黄白色
B．关节液培养最常见白色葡萄球菌
C．关节液镜检见多量革兰阴性细菌
D．多见于老年女性，可早期关节腔注射抗生素
[正确答案]A
[正确率]72.54%
[解析]
[考点定位] 化脓性关节炎的临床表现。（P746）“多见于儿童（D错），好发于髋关节、膝关节。”（P746）“常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，可占85%左右；其次为白色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎球菌和肠道杆菌等（BC错）。”（P746）“1.实验室检查周围血液中白细胞计数增高…纤维蛋白性（浑浊的）或脓性（黄白色）”（A对）。[题眼解析] 化脓性关节炎患者的关节液外观可为浆液性（清亮的）、纤维蛋白性（混浊的）或脓性（黄白色）（A对）。化脓性关节炎的常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，可占85%左右；其次为白色葡萄球菌（B错）。关节液镜检可见多量脓细胞，或涂片作革兰染色，可见成堆阳性球菌（C错）。该病起病急骤，多见于小儿，早期应足量全身性使用抗生素（D错）。[知识拓展] 化脓性关节炎为关节内化脓性感染，多见于儿童，好发于髋关节、膝关节。治疗：膝关节——因位置表浅，多使用关节腔内注射抗生素或腔内持续性灌洗；髋关节——因位置较深，穿刺插管难以成功，应及时作切开引流。
