46.2018N46A男性，48岁。外出旅行后出现发热、咳嗽、咳痰伴乏力、腹泻5天。查体：血压120/76mmHg，神志清楚，双下肺可闻及湿性啰音。化验血白细胞12.0×10⁹/L，中性87%。血Na⁺126mmol/L。胸片提示双下肺斑片状影。外院予“头孢呋辛”静脉治疗3天，自觉症状无好转，复查胸片显示双肺阴影较前增多。应首选的治疗药物是
A．青霉素
B．头孢曲松
C．亚胺培南/西司他丁
D．阿奇霉素
[正确答案]D
[正确率]75.46%
[解析]
[考点定位] 肺部感染性疾病。（P49）“肺炎支原体感染起病缓慢，起初有数天至一周的无症状期，继而乏力、头痛、咽痛、肌肉酸痛，咳嗽明显，多为发作性干咳，夜间为重，也可产生脓痰……可伴有鼻咽部和耳部的疼痛…咽部和鼓膜可以见到充血，颈部淋巴结可肿大”。（P49）“血白细胞总数正常或略增高，以中性粒细胞为主”。（P49）“X线检查显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展”。（P50）“大环内酯类抗生素为首选，如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素（D对）”。[题眼解析] 患者外出旅行后出现发热、咳嗽、咳痰伴乏力、腹泻，双肺下可闻及湿啰音，为肺炎表现，实验室检查以中性粒细胞为主，X线胸片提示斑片状阴影，均为肺炎支原体肺炎的临床表现，且患者静滴“头孢呋辛”无效，最可能诊断为支原体肺炎，治疗首选大环内酯类抗生素，如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等（D对）。青霉素用于肺炎链球菌肺炎的治疗，肺炎链球菌肺炎起病急骤，表现为寒战、高热、口周疱疹等，与题意不符（A错）。头孢曲松与头孢呋辛均属于头孢类抗生素，对支原体肺炎无效（B错）。亚胺培南属于β内酰胺类抗生素，主要用于革兰阳性菌、阴性菌、厌氧菌所致的呼吸道感染、胆道感染、泌尿系统和腹腔感染、皮肤软组织、骨和关节、妇科感染等（C错）。[知识拓展] 肺炎支原体肺炎起病缓慢，起初有数天至一周的无症状期，继而乏力、头痛、咽痛、肌肉酸痛，咳嗽明显，多为发作性干咳，夜间为重，也可产生脓痰持久的阵发性剧咳为支原体肺炎较为典型的表现。一般为中等度发热，也可以不出现发热。可伴有鼻咽部和耳部的疼痛，也可伴有气促或呼吸困难。咽部和鼓膜可以见到充血，颈部淋巴结可肿大。有10%～20%病人出现斑丘疹或多形红斑等。胸部体检与肺部病变程度常不相称，可无明显体征。
47.2018N47A男性，62岁。1周前患广泛前壁心肌梗死、左心功能不全，未接受冠脉介入治疗。4小时前突发心动过速，心电图显示A型预激综合征伴心房颤动，心室率156次/分，应首选的治疗药物是
A．毛花苷C
B．美托洛尔
C．普罗帕酮
D．胺碘酮
[正确答案]D
[正确率]74.96%
[解析]
[考点定位] 预激综合征。（P195）“预激综合征病人亦可发生心房颤动与心房扑动，若冲动沿旁路下传，由于其不应期短，会产生极快的心室率，甚至演变为心室颤动”。（P195）“洋地黄缩短旁路不应期使心室率加快，因此不应单独用于曾经发作心房颤动或扑动的病人”。（P195）“预激综合征病人发作心房扑动与颤动时伴有晕厥或低血压，应立即电复律。治疗药物宜选择延长房室旁路不应期的药物，如普罗帕酮或胺碘酮”。（P190）“ⅠC类亦可致室性心律失常，严重器质性心脏病病人不宜应用。胺碘酮致心律失常发生率最低，是目前常用的维持窦性心律药物，特别适用于合并器质性心脏病的病人”。（P195）“导管消融旁路可根治预激综合征。对于心动过速发作频繁或伴发心房颤动或扑动的预激综合征病人，应尽早行导管消融治疗。当暂时无条件消融者，为有效预防心动过速的复发，可选用β受体阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮或胺碘酮”。[题眼解析] 预激综合征患者发作心房扑动与颤动时伴有晕厥或低血压，应立即电复律。治疗药物宜选择延长房室旁路不应期的药物，如胺碘酮或普罗帕酮，当预激综合征患者伴器质性心脏病时，首选胺碘酮（D对C错）。洋地黄缩短旁路不应期使心室率加快，因此不应单独用于曾经发作心房颤动或扑动的患者（A错）。当尚无条件行消融治疗者，为了有效预防心动过速的复发，可选用β受体拮抗剂、维拉帕米、普罗帕酮或胺碘酮（B错）。[知识拓展] 经导管消融旁路作为根治预激综合征室上性心动过速发作应列为首选，其适应证是：①心动过速发作频繁者；②心房颤动或扑动经旁路快速前向传导，心室率极快，旁路的前向传导不应期短于250ms者；③药物治疗未能显著减慢心动过速时的心室率者。
48.2018N48A女性，48岁。发现高血压8年，最高达180/100mmHg，坚持口服吲达帕胺，血压基本正常。1周前患急性胃肠炎，后感发作性心悸、胸闷，明显乏力，查BP140/85mmHg。心电图检查示：心率82次/分，频发室性期前收缩，二联律。该患者1周来病情变化最可能的原因是
A．并发急性心肌炎
B．并发低钾血症
C．冠状动脉缺血
D．血压控制不满意
[正确答案]B
[正确率]64.01%
[解析]
[考点定位]高血压。（P196）“电解质紊乱（低钾、低镁等）、精神不安、过量烟、酒、咖啡亦能诱发室性期前收缩”（P196）“室性期前收缩常见于高血压、冠心病、心肌病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂患者”（B对）。[题眼解析]吲达帕胺，是利尿剂，可用于高血压治疗，长期使用可导致低血钾，患者后又发生急性胃肠炎，体液丢失又可导致钾丢失，电解质紊乱如低钾、低镁可导致室性期前收缩，该患者出现室性二联律，符合低钾血症表现，故该患者最可能并发低钾血症（B对）。患者中年女性，有前驱感染史（胃肠炎），其后出现心律失常，急性心肌炎不除外。但此题要求选出最可能的病因。从发病概率而言，低钾血症引起室早二联律显然更常见。假如患者出现更严重的心功能受损表现，如阵发性室性心动过速、心脏扩大等，则首先考虑急性心肌炎（A错）。冠状动脉缺血主要表现为心绞痛等症状（C错）。患者口服可达帕胺后，血压基本控制满意，发病来测血压也基本正常，由于血压控制不满意引起症状可能性较小（D错）。[知识拓展] 使用降压药物应遵循以下4项原则：①小剂量开始；②优先选择长效制剂；③联合用药；④个体化。
49.2018N49A下列关于持续性心房颤动患者应用华法林抗凝治疗的提法，正确的是
A．80岁以上患者禁用
B．心房内径正常者可暂时不用
C．一旦并发心力衰竭应及时减量
D．需长期持续应用
[正确答案]D
[正确率]73.11%
[解析]
[考点定位] 心房颤动。（P189）房颤病人的栓塞发生率较高…对于非瓣膜病病人，需使用CHADS₂或CHA₂DS₂-VASc评分系统进行血栓栓塞的危险分层”。（P189）“表3-3-2 非瓣膜病性心房颤动脑卒中危险CHADS₂和CHA₂DS₂-VASc评分”。（P189）“CHA₂DS₂-VASc评分≥2分者，需抗凝治疗（B错）；评分1分者，根据获益与风险权衡，优选抗凝治疗（D对）；评分0分者，无需抗凝治疗”。（P190）“口服华法林，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0，能安全而有效地预防脑卒中发生”。[题眼解析] 持续性房颤临床特点：持续时间＞7天，且为非自限性。持续性房颤选择减慢心室率同时注意血栓栓塞的预防。房颤可见于正常人。对于合并瓣膜病患者，需要应用华法林抗凝。对于非瓣膜病患者，需要使用CHADS₂评分法对患者进行危险分层。CHADS₂评分法是根据患者是否有充血性心力衰竭/左心室功能障碍（1分）、高血压（1分）、年龄≥75岁（2分）、糖尿病（1分）、脑卒中/TIA/血栓栓塞病史（2分）、血管疾病（1分）、年龄65～74岁（1分）和性别[女性（1分）]确定危险分层。CHADS₂评分≥2患者，应该接受华法林治疗，CHADS₂评分等于1，根据获益与风险权衡，优选抗凝治疗（ABC错）。基于对照试验，持续性房颤病人长期用华法林抗凝可降低发病率和死亡率（D对）。[知识拓展] 房颤持续不超过24小时，复律前无需抗凝治疗，否则应在复律前接受华法林抗凝治疗。抗凝治疗遵守“前三后四”的华法林抗凝模式，即复律前要用华法林3周，维持凝血酶原时间国际标准化比值（INR）在2.0～3.0，转复成功后继续抗凝治疗3～4周。
50.2018N50A多灶萎缩性胃窦炎最主要的病因是
A．胆汁反流
B．口服非甾体抗炎药
C．幽门螺杆菌感染
D．自身免疫性抗体
[正确答案]C
[正确率]80.59%
[解析]
[考点定位] 胃炎。（9版病理学P210）“表11-1慢性萎缩性胃炎A、B型比较表”（C对）。[题眼解析] 胃窦炎，多由Hp感染所致（C对），由于Hp感染常呈簇状分布，胃窦黏膜炎症也有多病灶分布的特点。胆汁反流可引起慢性胃炎，但不是最主要的原因（A错）。口服非甾体抗炎药是急性胃炎最常见的病因（B错）。自身免疫性抗体是自身免疫性胃炎的主要病因（D错）。[知识拓展] 慢性萎缩性胃炎可分为多灶萎缩性胃炎和自身免疫性胃炎，前者以胃窦为主，Hp感染最常见。后者以胃体、胃底为主，多由自身免疫反应引起，多伴有血清胃泌素明显增高，常可导致恶性贫血。
