81.2018N81A男性，32岁。间断发作下腹痛、腹胀伴腹泻或便秘3年余，下腹痛不重，多于排便后缓解，粪便常有黏液，无脓血。3周来再次发作下腹痛伴腹泻，大便2～4次/天，粪便性状同前。体格检查除下腹部有轻度压痛外，其余未见异常。粪便常规、隐血及培养均未发现明显异常。可选择的治疗是
A．口服抗结核药
B．口服柳氮磺胺吡啶
C．口服匹维溴胺
D．口服布地奈德
[正确答案]C
[正确率]77.31%
[解析]
[考点定位] 肠易激综合征的诊断、鉴别诊断和治疗。（P386）“匹维溴铵为选择性作用于胃肠道平滑肌的钙拮抗药，能够缓解平滑肌痉挛，还可以降低内脏高敏感性，对腹痛亦有一定疗效”（C对）。（P376）“包括5-氨基水杨酸制剂和柳氮磺吡啶，用于轻、中度UC的诱导缓解及维持治疗”（B错）。（八版内科学P389）“病变局限于直肠者也可用布地奈德泡沫灌肠剂2mg保留灌肠”（D错）。[题眼解析] 肠易激综合征是一种功能性肠病，治疗的重点在于调节肠道功能和精神因素的影响，缓解症状。该患者的突出症状是间断腹痛，故使用匹维溴铵进行对症治疗（C对）。抗结核治疗用于肠结核（A错）。柳氮磺胺吡啶用于克罗恩病或溃疡性结肠炎的治疗（B错）。肠易激综合征不使用激素进行治疗（D错）。[知识拓展] 匹维溴铵是一种对胃肠道具有高度选择性的钙拮抗剂，可防止平滑肌过度收缩，而发挥解痉作用。
82.2018N82A女性，26岁。尿频、尿急、尿痛伴腰痛3天。既往体健。查体：T36.8℃，心肺未见异常，腹软，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。化验：尿蛋白（±），亚硝酸盐还原试验阳性，沉渣镜检白细胞20～30/HP，红细胞5～10/HP。患者最可能的诊断是
A．急性膀胱炎
B．急性肾盂肾炎
C．慢性肾盂肾炎
D．尿道综合征
[正确答案]A
[正确率]63.50%
[解析]
[考点定位]尿路感染。（P493）“膀胱炎占尿路感染的60%以上，分为急性单纯性膀胱炎和反复发作性膀胱炎。主要表现为尿频、尿急、尿痛（尿路刺激征）。可有耻骨上方疼痛或压痛，部分病人出现排尿困难。尿液常混浊，约30%可出现血尿。一般无全身感染症状。致病菌多为大肠埃希菌，占75%以上”（A对）。（P493）“急性肾盂肾炎可发生于各年龄段，育龄女性最多见”。（P495）“（1）根据临床表现定位：下尿路感染（膀胱炎），常以尿路刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛（A对）等。上尿路感染（肾盂肾炎）常有发热、寒战、甚至出现毒血症症状，伴明显腰痛，输尿管点和（或）肋脊点压痛、肾区叩击痛等”（B错）。（P495）“尿道综合征常见于女性，病人有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿”（D错）。[题眼解析]亚硝酸盐试验阳性，常见于由大肠杆菌（大肠埃希菌）引起的肾盂肾炎，还可见于由大肠埃希菌等肠杆菌科等细菌引起的有症状或无症状的尿路感染、膀胱炎、菌尿症等。本题患者有尿路刺激征的表现，但肾部没有叩击痛，有白细胞尿，则为急性膀胱炎。少数急性膀胱炎患者可以有腰痛（A对）。急性肾盂肾炎可发生于各年龄段，育龄女性常见，有全身症状，如发热，寒战，头痛，全身酸痛，恶心，呕吐，体温多在38℃以上，也可有泌尿系统症状，如尿频，尿急，尿痛，排尿困难，下腹部疼痛，体格检查可见一侧或者两侧肋脊角或输尿管点压痛或肾区叩击痛（B错）；慢性膀胱炎的症状与急性膀胱炎相似，症状可持续数周或间歇性发作（C错）；尿道综合征常见于女性，患者常有尿频，尿急，尿痛以及排尿不适等尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿。部分可能由于逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调，妇科或肛周疾病，神经焦虑等引起，也可能是由于衣原体等非细菌感染造成（D错）。[知识拓展] 绝大多数尿路感染表现为急性膀胱炎，常见于年轻、健康女性。主要表现为尿频、尿急、尿痛等排尿不适及下腹部疼痛，部分患者可出现排尿困难。尿液常浑浊，伴异味，约30%患者可出现血尿。一般无全身感染症状，少数患者出现腰痛、发热，但体温一般不高于38.0℃。如患者有突出的全身感染表现，体温＞38.0℃，应考虑上尿路感染。
83.2018N83A女性，26岁。尿频、尿急、尿痛伴腰痛3天。既往体健。查体：T36.8℃，心肺未见异常，腹软，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。化验：尿蛋白（±），亚硝酸盐还原试验阳性，沉渣镜检白细胞20～30/HP，红细胞5～10/HP。下列尿检查结果支持该诊断的是
A．可见白细胞管型
B．尿乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）升高
C．清洁中段尿培养有大肠埃希菌
D．尿比重和渗透压下降
[正确答案]C
[正确率]71.30%
[解析]
[考点定位] 尿路感染。（P493）“致病菌多为大肠埃希菌，占75%以上”。（P494）“尿细菌培养对诊断尿路感染有重要价值。可采用清洁中段尿、导尿及膀胱穿刺尿做细菌培养。细菌培养菌落数≥10⁵CFU/ml时，为有意义菌尿”。（八版内科学P500）“尿路感染的诊断…凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿路感染”（C对）。（P495）“根据实验室检查定位：出现下列情况提示上尿路感染：膀胱冲洗后尿培养阳性；尿沉渣镜检有白细胞管型（A错），并排除间质性肾炎、狼疮肾炎等疾病；肾小管功能不全的表现”。[题眼解析] 根据上题可知，本患者的诊断为急性膀胱炎，急性膀胱炎的致病菌多为大肠埃希菌，约占75%以上，可采用清洁中段尿，导尿以及膀胱穿刺尿做细菌培养（C对）。白细胞管型一般见于肾盂肾炎患者中，一般急性膀胱炎不出现白细胞管型（A错）；急性肾盂肾炎可有肾小管上皮细胞受累，出现N-乙酰–D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）升高，而急性膀胱炎并没有此酶的升高（B错）；尿渗透压以及尿比重下降见于上尿路感染，如急性肾盂肾炎，是由于间质和肾小管受损所致。而下尿路感染并不会出现尿渗透压以及尿比重下降的情况（D错）。[知识拓展] 尿细菌定量培养可出现假阳性或假阴性结果。假阳性主要见于：①中段尿收集不规范，标本被污染；②尿标本在室温下存放超过1小时才进行接种；③检验技术错误等。假阴性主要原因为：①近7天内使用过抗生素；②尿液在膀胱内停留时间不足；③收集中段尿时，消毒药混入尿标本中；④饮水过多，尿液被稀释；⑤感染灶排菌呈间歇性等。
84.2018N84A女性，26岁。尿频、尿急、尿痛伴腰痛3天。既往体健。查体：T36.8℃，心肺未见异常，腹软，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。化验：尿蛋白（±），亚硝酸盐还原试验阳性，沉渣镜检白细胞20～30/HP，红细胞5～10/HP。此时最主要的处理是
A．对症治疗及多饮水
B．单剂量抗生素疗法
C．短疗程抗生素疗法
D．10～14天抗生素疗法
[正确答案]C
[正确率]60.13%
[解析]
[考点定位] 尿路感染的治疗。（P495）“急性膀胱炎 对女性非复杂性膀胱炎，SMZ-TMP（800mg/160mg，每日2次，疗程3天）呋喃妥因（50mg，每8小时1次，疗程5～7天）…其他药物，如阿莫西林、头孢菌素类、喹诺酮类也可以选用，疗程一般3～7天”。（八版内科学P501）“急性膀胱炎（1）单剂量疗法…（2）短疗程疗法：目前更推荐此法，与单剂量疗法相比，短疗程疗法更有效；耐药性并无增高；可减少复发，增加治愈率”（C对B错）。[题眼解析] 根据上题可知，本患者的诊断为急性膀胱炎，针对急性膀胱炎的患者目前推荐使用短疗程疗法，可以选用磺胺类，喹诺酮类，半合成青霉素或头孢菌素类等抗生素，任选一种药物，连用3天，约90%的患者可治愈（C对）。对症治疗以及多饮水是指一般治疗，可以作为辅助治疗，但不能作为首选治疗（A错）。单剂量疗法容易增加耐药性，复发率高（B错）。10～14天抗生素疗法适用于病情较轻的肾盂肾炎患者的治疗（D错）。[知识拓展] 急性膀胱炎的治疗方法包括：单剂量疗法（无复杂因素存在的急性膀胱炎）、短疗程疗法（急性膀胱炎的首选疗法）、7天疗法（妊娠妇女、老年患者、糖尿病患者、机体免疫力低下及男性患者）。无论采用何种疗法，在停服抗生素7天后，需进行尿细菌定量培养。如结果阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈；如仍有真性细菌尿，应继续给予2周抗生素治疗。
85.2018N85A女性，31岁。5天来无明显原因发现四肢皮肤出血点伴牙龈出血，1天来间断鼻出血。查体见口腔颊黏膜血疱。急诊化验血Plt8×10⁹/L，临床诊断为特发性血小板减少性紫癜（ITP）。 该患者应首选的紧急治疗不包括
A．静滴地塞米松
B．静滴长春新碱
C．静滴免疫球蛋白
D．血小板成分输注
[正确答案]B
[正确率]69.39%
[解析]
[考点定位] 特发性血小板减少性紫癜的治疗。（P616）“（四）ITP的二线治疗…1.药物治疗…（3）其他二线药物…1）免疫抑制药物：①长春碱类”（B错，为本题正确答案）。（P615）“1.糖皮质激素 一般为首选治疗，近期有效率约80%”（A对）。[题眼解析] 由本题已诊断为特发性血小板减少性紫癜，而且血小板为8×10⁹/L，低于20×10⁹/L，出现鼻出血，口腔颊黏膜血疱，应该急症处理，而长春新碱是特发性血小板减少性紫癜二线治疗（B错，为本题正确答案）。特发性血小板减少性紫癜的急症治疗：大剂量甲泼尼龙1g/d，静脉注射，3～5天为一个疗程，可通过抑制单核-巨噬细胞系统而发挥治疗作用（A对）；静脉输注丙种球蛋白，其作用机制与单核巨噬细胞Fc受体封闭，抗体中和以及免疫调节有关（C对）；血小板输注，成人按10～20单位/次给予，根据病情可以重复使用，急症处理的首要选择，有条件的地方应该尽量使用单采血小板（D对）。[知识拓展] 特发性血小板减少性紫癜的诊断要点：①至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常；②体检脾脏一般不增大；③骨髓检查巨核细胞数正常或增多，有成熟障碍；④排除其他继发性血小板减少症。
