76.2018N76A男性，55岁。外院诊断心力衰竭3年来院。既往有吸烟史。查体：BP110/70mmHg，口唇稍绀，颈静脉充盈，双肺底均可闻及湿啰音，心界向两侧扩大，心率96次/分，心律整，心前区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，双下肢水肿（++）。心电图示窦性心律、完全性左束支传导阻滞；超声心动图示左房、左室、右室扩大，左室壁变薄伴弥漫性运动减弱及运动不协调，LVEF32%；NT-pro BNP7015pg/ml(正常值＜190pg/ml)。患者心力衰竭最可能的病因是
A．扩张型心肌病
B．冠状动脉性心脏病
C．肺源性心脏病
D．风湿性心瓣膜病
[正确答案]A
[正确率]91.37%
[解析]
[考点定位] 扩张型心肌病的诊断、鉴别诊断和治疗。（P263）“DCM可出现脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）升高，此有助于鉴别呼吸困难的原因”（P263）“疾病早期可仅表现为左心室轻度扩大，后期各心腔均扩大，以左心室扩大为著。室壁运动普遍减弱，心肌收缩能力下降，左心室射血分数显著降低”（A对）。[题眼解析] 该例患者超声心动图提示左房、左室、右室扩大，室壁变薄及活动减弱，心电图提示左束支传导阻滞，射血分数减低，BNP高提示扩张型心肌病，结合病史及临床表现可诊断为扩张型心肌病（A对）。冠状动脉性心脏病超声心动图提示室壁节段运动减弱，且该患者心电图未提示心梗或心肌缺血可能（B错）。肺源性心脏病应有肺疾病史，该患者未提及有肺部疾病史（C错）。风湿性心脏瓣膜病超声心动图提示瓣膜狭窄或瓣膜关闭不全，本例未提示瓣膜问题（D错）。[知识拓展] 扩张型心肌病是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病。临床主要表现为活动时呼吸困难和活动耐量下降，主要体征为心界扩大，听诊心音减弱，常可闻及第三或第四心音，心率快时呈奔马律，有时可于心尖部闻及收缩期杂音。
77.2018N77A男性，55岁。外院诊断心力衰竭3年来院。既往有吸烟史。查体：BP110/70mmHg，口唇稍绀，颈静脉充盈，双肺底均可闻及湿啰音，心界向两侧扩大，心率96次/分，心律整，心前区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，双下肢水肿（++）。心电图示窦性心律、完全性左束支传导阻滞；超声心动图示左房、左室、右室扩大，左室壁变薄伴弥漫性运动减弱及运动不协调，LVEF32%；NT-pro BNP7015pg/ml(正常值＜190pg/ml)。上述病情资料中，对判断病因诊断最有价值的检查结果是
A．ECG示窦性心律，完全性左束支传导阻滞
B．NT-proBNP 7015pg/ml
C．超声心动图示心腔扩大、室壁薄、弥漫性运动减弱
D．LVEF32%
[正确答案]C
[正确率]91.09%
[解析]
[考点定位] 扩张型心肌病的实验室检查。（P263）“超声心动图是诊断及评估DCM最常用的重要检查手段”。[题眼解析] 对扩张型心肌病诊断最有价值的检查为超声心动图，故超声心动图示心腔扩大，室壁薄，弥漫性运动减弱对病因诊断最有价值（C对）。ABD项的检查结果对扩张型心肌病的诊断并无特异性，诊断价值不如超声心动图（ABD错）。[知识拓展] 超声心动图是诊断及评估DCM最常用的重要检查手段。疾病早期可仅表现为左心室轻度扩大，后期各心腔均扩大，以左心室扩大为著。室壁运动普遍减弱，心肌收缩功能下降，左心室射血分数显著降低。二尖瓣、三尖瓣本身虽无病变，但由于心腔明显扩大，导致瓣膜在收缩期不能退至瓣环水平而关闭不全，彩色血流多普勒可显示二、三尖瓣反流。
78.2018N78A男性，55岁。外院诊断心力衰竭3年来院。既往有吸烟史。查体：BP110/70mmHg，口唇稍绀，颈静脉充盈，双肺底均可闻及湿啰音，心界向两侧扩大，心率96次/分，心律整，心前区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，双下肢水肿（++）。心电图示窦性心律、完全性左束支传导阻滞；超声心动图示左房、左室、右室扩大，左室壁变薄伴弥漫性运动减弱及运动不协调，LVEF32%；NT-pro BNP7015pg/ml(正常值＜190pg/ml)。在患者目前的治疗中，不宜选用的药物是
A．比索洛尔
B．托拉塞米
C．螺内酯
D．单硝酸异山梨酯
[正确答案]A
[正确率]73.30%
[解析]
[考点定位] 扩张型心肌病的治疗。（P172）“β受体拮抗剂的禁忌证为支气管痉挛性疾病、严重心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞、严重周围血管疾病（如雷诺病）和重度急性心衰”。[题眼解析] 比索洛尔为选择性β₁受体阻滞剂，可减慢心率、减弱心肌收缩力，故不能用于心力衰竭急性期（A错，为本题正确答案）。托拉塞米为利尿剂，为心力衰竭治疗中改善症状的基石，尤其急性期可有效减轻心衰症状。螺内酯为醛固酮受体拮抗剂，为临床治疗心力衰竭的基础用药，常与利尿剂联合应用，预防低血钾的发生。单硝酸异山梨酯片为硝酸酯类药物，可同时扩张动静脉，降低心脏前后负荷，缓解心衰症状，故BCD均可用于急性心衰治疗（BCD对）。[知识拓展] 对于扩张型心肌病，所有LVEF＜40%的患者若无禁忌都应使用β受体拮抗剂，包括卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔，应在ACEI和利尿剂的基础上加用，需从小剂量开始，逐步加量，以达到目标剂量或最大耐受剂量。ACEI、β受体拮抗剂和盐皮质激素受体括抗剂（MRA）对改善扩张型心肌病预后有明确的疗效。临床上一般不宜将ACEI、ARB、MRA三者合用。
79.2018N79A男性，32岁。间断发作下腹痛、腹胀伴腹泻或便秘3年余，下腹痛不重，多于排便后缓解，粪便常有黏液，无脓血。3周来再次发作下腹痛伴腹泻，大便2～4次/天，粪便性状同前。体格检查除下腹部有轻度压痛外，其余未见异常。粪便常规、隐血及培养均未发现明显异常。患者最可能的诊断是
A．肠结核
B．克罗恩病
C．肠易激综合征
D．溃疡性结肠炎
[正确答案]C
[正确率]84.27%
[解析]
[考点定位] 肠易激综合征的诊断、鉴别诊断和治疗。（P386）“起病隐匿，症状反复发作或慢性迁延…最主要的临床表现是腹痛、排便习惯和粪便性状的改变”。（P386）“在缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常基础上，反复发作的腹痛，近3个月内发作至少每周1次，伴下面2项或者2项以上症状：①与排便相关；②症状发生伴随排便次数改变；③症状发生伴随粪便性状（外观）改变。诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断。以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断：①排便频率异常（每天排便＞3次或每周排便＜3次）；②粪便性状异常（块状/硬便或稀水样便）…”。[题眼解析] 青年男性，间断发作腹痛，腹胀和便秘，大便带黏液但无脓血，便后腹痛缓解，应考虑肠易激综合征（C对）。肠结核，常继发于肺结核，有低热，盗汗，右下腹包块（A错）。克罗恩病可长期腹痛腹泻因合并器质性病变常体重减轻（B错）。溃疡性结肠炎，常表现为左下腹疼痛，腹泻，脓血便（D错）。[知识拓展] 肠易激综合征是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征而无器质性病变的常见功能性肠病，起病隐匿，症状反复发作或慢性迁延，病程可长达数年至数十年，但全身健康状况却不受影响。精神、饮食等因素常诱使症状复发或加重。最主要的临床表现是腹痛或腹部不适、排便习惯和粪便性状的改变。
80.2018N80A男性，32岁。间断发作下腹痛、腹胀伴腹泻或便秘3年余，下腹痛不重，多于排便后缓解，粪便常有黏液，无脓血。3周来再次发作下腹痛伴腹泻，大便2～4次/天，粪便性状同前。体格检查除下腹部有轻度压痛外，其余未见异常。粪便常规、隐血及培养均未发现明显异常。为确定诊断，最有意义的检查是
A．PPD试验
B．腹部B超
C．钡剂灌肠
D．结肠镜
[正确答案]D
[正确率]87.48%
[解析]
[考点定位] 肠易激综合征的诊断、鉴别诊断和治疗。（P66）“结核菌素试验广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染”（A错）。（P346）“US可探查消化系统实质性脏器、胆道及腹腔内的病变……但US对被气体或骨骼遮盖的组织或器官探查受限”（B错）。[题眼解析] 肠易激综合征为明确诊断，应首选结肠镜检查（D对），若肠镜检查未见异常，即可诊断本病。PPD试验用于肠结核的诊断（A错）。腹部B超不能直接观察结肠病变（B错）。钡剂灌肠用于克罗恩病或溃疡性结肠炎的诊断（C错）。[知识拓展] 肠易激综合征（IBS）一般无明显体征，可在相应部位有轻压痛，部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。对于可疑IBS患者进行检查，主要是为了排除器质性疾病。结肠镜是肠易激综合征最有价值的诊断方法。
