101.2018N101A女性，55岁。1月前因急性胆管炎、胆囊炎、胆总管结石急诊行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术。拔除T管前经T管胆道造影，结果如下图。此图显示的征象是
A．正常胆道影像
B．胆总管残余结石
C．壶腹部狭窄
D．左肝管显影不良
[正确答案]D
[正确率]54.07%
[解析]
[考点定位] 肝外胆管结石的治疗。（P442）“PTC、ERCP、MRCP均能直接观察胆管树，可观察到胆管内结石负影、胆管狭窄及近端胆管扩张，或胆管树显示不全、某部分胆管不显影、左右胆管影不对称等”。[题眼解析] 该患者因急性胆管炎，胆囊炎，胆总管结石急诊行胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流术，拔除T管前经T管胆道造影，示左肝管显影不良（D对），疑合并肝内胆管结石。[知识拓展] PTC及ERCP为有创性检查，能清楚地显示结石及部位，但可诱发胆管炎及急性胰腺炎和导致出血、胆瘘等并发症，有时ERCP需作Oddi括约肌切开，使括约肌功能受损。
102.2018N102A女性，55岁。1月前因急性胆管炎、胆囊炎、胆总管结石急诊行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术。根据上述造影结果，下一步的处理应是
A．常规拔除T管
B．经T管窦道胆道镜取石
C．行Whipple手术
D．肝脏CT检查
[正确答案]D
[正确率]60.98%
[解析]
[考点定位] 肝外胆管结石的治疗（九版外科学未明确说明）。[题眼解析] 该患者因急性胆管炎、胆囊炎、胆总管结石病史，行胆囊切除并放置T管引流，上述造影显示左肝管显影不良，为明确左肝管显影不良的原因，应行肝脏CT检查，以了解有无左肝管狭窄、结石残留（D对）。若胆道通畅无结石和其他病变，应夹闭T管24～48小时，无腹痛、黄疸、发热等症状可予拔管（A错）。若肝脏CT确诊左肝管结石残留，可在术后4～8周经T管窦道胆道镜取出结石（B错）。Whipple手术又称胰腺十二指肠切除术，为胰头癌手术治疗的方法（C错）。[知识拓展] 急性结石性胆囊炎女性多见，病因主要为胆囊管梗阻、细菌感染；B超检查为首选，炎症波及浆膜时可有腹肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性；治疗首选腹腔镜胆囊切除术。肝外胆管结石首选B超检查，手术治疗为主，术中应尽量取尽结石、解除胆道梗阻、术后保持胆汁引流通畅。
103.2018N103A男性，29岁。高处坠落2小时，主诉胸背部疼痛，双下肢不能活动。根据患者情况，首先考虑的是
A．脊柱损伤合并骨盆骨折
B．脊柱损伤合并脊髓损伤
C．脊柱损伤合并双下肢骨折
D．胸部损伤合并骨盆骨折
[正确答案]B
[正确率]90.48%
[解析]
[考点定位] 脊柱脊髓损伤的诊断。（P684-P685）“（1）外伤史：如交通事故、高空坠落、重物撞击腰背部…主要临床症状：…④如有瘫痪，则表现为四肢或双下肢感觉、运动障碍。”（B对）[题眼解析] 高空坠落伤一般考虑脊柱损伤和骨盆骨折，该患者从高空坠落且主诉胸背部疼痛和双下肢无法活动，无休克等骨盆骨折常见表现，故排除骨盆骨折首先考虑脊柱损伤合并脊髓损伤（B对AD错）。因患者主诉胸背部痛而无双下肢疼痛等下肢骨折的表现，故不考虑双下肢骨折（C错）。[知识拓展] 脊柱骨折的主要临床症状：①局部疼痛；②站立及翻身困难；③腹膜后血肿刺激腹腔神经节，使肠蠕动减慢，常出现腹痛、腹胀，甚至肠麻痹症状；④如有瘫痪，则表现为四肢或双下肢感觉、运动障碍。
104.2018N104A男性，29岁。高处坠落2小时，主诉胸背部疼痛，双下肢不能活动。对诊断最有价值的检查是
A．脊髓造影
B．MRI检查
C．X线检查
D．脑脊液穿刺
[正确答案]B
[正确率]89.73%
[解析]
[考点定位] 脊柱脊髓损伤的实验室检查。（P689）“MRI检查（B对）可能观察到脊髓损害变化。MRI不仅可了解脊髓受压程度，还可以观察脊髓信号强度、脊髓信号改变的范围和脊髓萎缩情况等。”[题眼解析] 该患者从高空坠落且主诉胸背部疼痛和双下肢无法活动，最可能的诊断为脊柱损伤合并脊髓损伤，疑有脊髓、神经损伤或椎间盘损伤时应作磁共振检查（MRI）（B对）。脊髓造影可显示椎管内占位性病变，常见的有椎间盘突出、椎管狭窄等（A错）。X线检查只能了解脊柱是否骨折，对脊髓不显影（C错）。脑脊液穿刺检查通常用于脑膜炎等感染性疾病的检查，对脊髓损伤无诊断意义（D错）。[知识拓展] X线和CT是脊柱损伤常规选择的影像学检查，可发现损伤部位的骨折或脱位，但无法显示软组织的损伤以及脊髓的损伤。MRI检查可观察到脊髓损害变化，不仅可了解脊髓受压程度，还可观察脊髓信号强度、脊髓信号改变的范围和脊髓萎缩情况等。
105.2018N105A男性，29岁。高处坠落2小时，主诉胸背部疼痛，双下肢不能活动。现场对该患者的正确搬运方法是
A．一人用一手抱颈，另一手抱脚放于担架上
B．一人抬头，另一人抬足放于木板上
C．两人架其上肢拉到担架上
D．两人将躯干保持平直状态成一体平移至木板上
[正确答案]D
[正确率]97.82%
[解析]
[考点定位] 脊柱脊髓损伤的急救处理。（P685）“急救搬运：脊柱骨折者从受伤现场运输至医院内的急救…或采用滚动法，使伤员保持一条直线，成一整体滚动至担架上（D对）。”[题眼解析] 脊柱骨折患者从现场运输到医院内的急救搬运方式为：先使伤员双下肢伸直，担架放在伤员一侧，搬运人员用手将伤员平托至担架上；或采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至担架上，保持伤员脊柱尤其是颈部的稳定性，以免加重脊髓损伤（D对）。一人抬头，一人抬脚或用搂抱的搬运方式十分危险，因为这些方法会加重脊柱的弯曲，可以将碎骨片向后挤入椎管内，加重脊髓损伤（ABC错）。[知识拓展] 脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突入椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫；而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四瘫”。
