96.2018N96A男性，55岁。有乙肝病史15年，近日CT发现右肝直径8cm肿物，靠近第一肝门，肝功能Child分级为C级，AFP890ng/ml，考虑为肝癌。最佳治疗方案是
A．局部无水酒精注射
B．局部放射治疗
C．选择性肝动脉栓塞
D．全身化疗
[正确答案]C
[正确率]67.83%
[解析]
[考点定位] 原发性肝癌的治疗。（P418）“传统上以5cm为界，将肝细胞癌分为小肝癌（≤5cm）和大肝癌（＞5cm）两类。中华医学会外科学分会肝脏外科学组的分类：微小肝癌（直径≤2cm）,小肝癌（＞2cm，≤5cm），大肝癌（＞5cm，≤10cm）和巨大肝癌（＞10cm）”（P419）“4.经肝动脉和（或）门静脉区域化疗或经肝动脉化疗栓塞（TACE）…有些不适应一期手术切除的大或巨大肝癌，经此方法治疗后肿瘤缩小，部分病人可获得手术切除机会”（P425）“表39-1 Child-Pugh分级”（C对）。[题眼解析] 经肝动脉和（或）门静脉区域化疗或经肝动脉化疗栓塞（TACE）常用于治疗不可切除的肝癌或作为肝癌切除术后的辅助治疗；该患者肝肿瘤直径8cm，靠近第一肝门，为大肝癌，不适应一期手术切除，经上述方法治疗后肿瘤缩小，可获得手术切除机会（C对）。局部无水酒精注射适用于肿瘤直径小于3cm的患者（A错）。放疗适用于一般情况较好，不伴有严重肝硬化，无黄疸、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除或手术后复发者；本例患者Child分级C级，肝功能已严重受损，不宜采用放射治疗（B错）。肝癌对化疗不敏感，化疗不是本例的最佳治疗方案（D错）。[知识拓展] 肝癌大体病理形态分为三型：结节型、巨块型和弥漫型。按肿瘤大小，传统分为小肝癌（直径≤5cm）和大肝癌（直径＞5cm）。新的分类为：微小肝癌（直径≤2cm），小肝癌（2cm＜直径≤5cm），大肝癌（5cm＜直径≤10cm）和巨大肝癌（直径＞10cm）。
97.2018N97A男性，55岁。有乙肝病史15年，近日CT发现右肝直径8cm肿物，靠近第一肝门，肝功能Child分级为C级，AFP890ng/ml，考虑为肝癌。经治疗3个月后，肿瘤缩小至5×6cm，肝功能改善，无远处转移。此时的治疗方案是
A．手术切除
B．射频消融治疗
C．介入治疗
D．化疗
[正确答案]A
[正确率]86.53%
[解析]
[考点定位] 原发性肝癌的治疗。（P419）“【治疗】早期诊断、早期采用以手术切除为主的综合治疗，是提高肝癌长期治疗效果的关键。1.部分肝切除：是治疗肝癌首选和最有效的方法”。[题眼解析] 该患者肝肿瘤直径8cm，靠近第一肝门，为大肝癌，经3个月治疗后肝功能有改善，且肿瘤直径缩小，无远处转移，此为手术切除治疗的适应证（A对）。射频消融适用于不宜手术或不需要手术的病人；也可在术中应用或术后用于治疗转移、复发瘤（B错）。介入治疗一般用于不宜手术的患者（C错）。化疗可作为肝癌术后的辅助治疗，而不是目前该患者最适合的治疗（D错）。[知识拓展] 原发性肝癌根治性肝切除的情况：①单发的微小肝癌和小肝癌；②单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，受肿瘤破坏的肝组织少于30%，肿瘤包膜完整，周围界限清楚；③多发肿瘤，但肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内。
98.2018N98A男性，39岁。饱餐饮酒后出现上腹部持续性疼痛伴恶心呕吐6小时入院。查体：T 37℃，P 110次/分，BP136/86mmHg，腹部平坦，中上腹有压痛，轻度肌紧张，肠鸣音正常。化验血WBC12×10⁹/L，N78%，血清淀粉酶2130U/L。拟诊急性胰腺炎。入院后的腹部增强CT检查提示：胰腺增大，密度不均，边界模糊，胰周有中等量渗出液，胰腺体尾部片状低密度、强化不均匀。首选的治疗方式是
A．手术清除坏死组织并引流
B．穿刺置管引流积液
C．胰腺体尾部切除术
D．全身支持保守治疗
[正确答案]D
[正确率]47.30%
[解析]
[考点定位]胰腺炎的治疗原则。（P460）“1.非手术治疗 适应于轻症胰腺炎及尚无外科干预指征的中度重症和重症急性胰腺炎”（D对）。[题眼解析]该中年男性拟诊为急性胰腺炎，入院CT提示：胰腺增大，密度不均，且胰腺体尾部片状低密度、强化不均匀，表明该患者已出现胰腺坏死，但患者目前体温、脉搏、血压等基本生命体征平稳，尚无需外科干预，首选的治疗方式是全身支持保守治疗，包括禁食、胃肠减压、补液、防治休克、镇痛解痉、抑制胰腺分泌、营养支持等（D对）。手术清除坏死组织并引流多用于胰腺和胰周坏死组织继发感染（A错）。穿刺置管引流积液用于已经度过全身感染期，进入残余感染期的患者，感染残腔无法自行吸收，反而有全身炎症反应综合征者（B错）。胰腺切除术主要用于有严重胰腺纤维化而无胰管扩张者，可根据病变范围选择手术方式（C错）。[知识拓展]急性胰腺炎的手术适应证为：①急性腹膜炎不能排除其他急腹症时；②伴胆总管下端梗阻或胆道感染者；③合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿；④胰腺和胰周坏死组织继发感染。
99.2018N99A男性，39岁。饱餐饮酒后出现上腹部持续性疼痛伴恶心呕吐6小时入院。查体：T 37℃，P 110次/分，BP136/86mmHg，腹部平坦，中上腹有压痛，轻度肌紧张，肠鸣音正常。化验血WBC12×10⁹/L，N78%，血清淀粉酶2130U/L。拟诊急性胰腺炎。对判断患者的预后最有价值的化验结果是
A．血清淀粉酶升高3倍以上
B．血清钙降至2.0mmol/L以下
C．早期血糖升高
D．血清脂肪酶升高
[正确答案]B
[正确率]71.41%
[解析]
[考点定位]胰腺炎的实验室检查。（8版外科学P485）“3.临床分型 轻型急性胰腺炎：为水肿性胰腺炎…实验室检查：白细胞增多（≥16×10⁹/L），血糖升高（＞11.1mmol/L），血钙降低（＜1.87mmol/L），血尿素氮或肌酐增高”。[题眼解析]该患者拟诊为急性胰腺炎。反映重症急性胰腺炎（SAP）的实验室检测指标有：血清钙＜2.0mmol/L（是由于钙离子内流入腺泡细胞，胰腺出现坏死，是预后不良的标志）（B对）。淀粉酶和脂肪酶超过正常值3倍才可诊断急性胰腺炎，且血清淀粉酶、脂肪酶的高低与病情程度无确切关联，部分患者的两种胰酶可不升高（AD错）。急性胰腺炎早期可出现血糖升高，当血糖＞11.1mmol/L提示胰腺坏死，预后不良（C错）。[知识拓展]重症急性胰腺炎时，胰腺出血坏死广泛，胰腺细胞大量坏死，不再产生和释放淀粉酶，血尿淀粉酶可不升高甚至出现降低。脂肪组织被脂肪酶水解为脂肪酸，与钙离子结合，生成不溶性脂肪酸钙（皂化斑），出现血钙降低。
100.2018N100A女性，55岁。1月前因急性胆管炎、胆囊炎、胆总管结石急诊行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术。一般拔除T管的时间是
A．术后2周
B．术后4周
C．术后6周
D．术后8周
[正确答案]A
[正确率]74.24%
[解析]
[考点定位] 肝外胆管结石的治疗。（P441-P442）“（1）胆总管切开取石、T管引流术…术后10～14天可行T管造影，造影后应继续引流24小时以上”。[题眼解析] 术后10～14天可行T管造影，造影后应继续引流24小时以上。如胆道畅通无结石和其他病变，应夹闭T管24～48小时，无腹痛、黄疸、发热等症状可予拔管（A对）。[知识拓展] 放置T管后，如造影发现有结石遗留，应在手术4～8周后待纤维窦道形成后行纤维胆道镜检查和取石。
