86.2018N86A女性，31岁。5天来无明显原因发现四肢皮肤出血点伴牙龈出血，1天来间断鼻出血。查体见口腔颊黏膜血疱。急诊化验血Plt8×10⁹/L，临床诊断为特发性血小板减少性紫癜（ITP）。目前的临床症状中，提示该患者颅内出血风险最大的表现是
A．四肢皮肤出血点
B．牙龈出血
C．口腔颊黏膜血疱
D．间断鼻出血
[正确答案]C
[正确率]76.61%
[解析]
[考点定位] 特发性血小板减少性紫癜的临床表现。（P614）“常表现为反复的皮肤黏膜出血如瘀点、紫癜、瘀斑及外伤后止血不易等，鼻出血、牙龈出血、月经过多亦很常见（BD错）。严重内脏出血较少见。病人病情可因感染等而骤然加重，出现广泛、严重的皮肤黏膜及内脏出血。部分病人仅有血小板减少而没有出血症状”。[题眼解析] 该患者近1天，间断性鼻出血，查体见口腔黏膜出血疱，出血量加重，Plt8×10⁹/L，有颅内致命性出血的风险，属ITP急症。ITP患者出血为血小板减少所致，主要表现为皮肤、黏膜出血。鼻出血（D错）、牙龈出血（B错）、四肢散在的出血点（A错）亦很常见，但是较皮肤、黏膜出血少见。口腔血疱（C对）属黏膜出血，查体中应特别注意检查，警惕颅内出血。[知识拓展] 成人ITP多起病隐袭，ITP的出血多表现为紫癜，即皮肤黏膜瘀点、瘀斑。紫癜通常分布不均。出血多位于血液淤滞部位或负重区域的皮肤，如手臂压脉带以下的皮肤，机体负重部位如踝关节周围皮肤，以及易于受压部位包括腰带及袜子受压部位的皮肤。皮损压之不褪色。黏膜出血包括鼻出血、牙龈出血、口腔黏膜出血以及血尿；女性患者可以月经增多为唯一表现。严重的血小板减少可导致颅内出血，但＜60岁患者颅内出血发生率较低（1%左右）。
87.2018N87A女性，31岁。5天来无明显原因发现四肢皮肤出血点伴牙龈出血，1天来间断鼻出血。查体见口腔颊黏膜血疱。急诊化验血Plt8×10⁹/L，临床诊断为特发性血小板减少性紫癜（ITP）。下列实验室检查结果支持该诊断的是
A．血白细胞减少，血红蛋白正常
B．抗核抗体阳性，抗磷脂抗体阳性
C．凝血时间延长，血块收缩良好
D．骨髓巨核细胞增多，产板型减少
[正确答案]D
[正确率]88.82%
[解析]
[考点定位] 特发性血小板减少性紫癜的实验室检查。（P614-P615）“1.血常规检查 血小板计数减少，血小板平均体积偏大…2.出凝血及血小板功能检查 凝血功能正常，出血时间延长（C错），血块收缩不良，束臂试验阳性。血小板功能一般正常。3.骨髓象检查 骨髓巨核细胞数正常或增加，巨核细胞发育成熟障碍，表现为体积变小，胞质内颗粒减少，幼稚巨核细胞增加，（D对）产板型巨核细胞显著减少（＜30%）（D对）”。[题眼解析] 特发性血小板减少性紫癜是由于患者对自身血小板抗原的免疫失耐受，产生体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏和血小板生成受抑，出现血小板减少，伴或不伴有皮肤黏膜出血的临床表现，骨髓巨核细胞正常或者增加，以及有血小板形成的巨核细胞（即产板型）显著减少（D对）。在ITP患者中，血小板的计数减少，血细胞形态无异常，红系以及粒系，单核系正常，ITP患者中血白细胞一般正常，可能会有稍微降低（A错）；抗核抗体以及抗磷脂抗体通常是是自身免疫性疾病筛选试验，抗核抗体阳性通常见于系统性红斑狼疮的患者中，而抗磷脂抗体常用来检测抗心磷脂抗体，狼疮抗凝物等，这些抗体常见于抗磷脂综合征，SLE等CTD以及非CTD，主要引起凝血系统的改变（B错）；ITP患者因为血小板计数减少，血小板平均体积增大，出血时间延长，但血小板的功能是正常的（C错）。[知识拓展] ITP时，虽然外周血中血小板减少，但骨髓巨核细胞数增多。主要是由于巨核细胞发育成熟障碍所致，因此有血小板形成的巨核细胞（产板型）显著减少（＜30%），而幼稚、颗粒型巨核细胞增多。
88.2018N88A女性，32岁。发现持续性高血压3年，血压150～160/90～100mmHg，常因情绪激动、体位改变时诱发血压增高，最高可达210/110mmHg，伴头痛、心悸、出汗。口服多种降压药物疗效不佳。查体：T 36.7℃，P 90次/分，BP 158/95mmHg，甲状腺（-），双肺（-），心界不大，心律不整，可闻期前收缩5～6次/分，心尖部S₁增强，腹部未闻及血管杂音，下肢不肿。患者最可能的诊断是
A．嗜铬细胞瘤
B．原发性高血压
C．原发性醛固酮增多症
D．肾动脉狭窄
[正确答案]A
[正确率]85.62%
[解析]
[考点定位] 嗜铬细胞瘤的诊断。（P710）“（1）持续性高血压型：对高血压病人有以下情况者，要考虑嗜铬细胞瘤的可能性：对常用降压药效果不佳，但对α受体拮抗药、钙通道阻滞剂有效；伴交感神经过度兴奋（多汗、心动过速），高代谢（低热、体重降低），头痛、焦虑、烦躁”（P711）“心脏表现 大量儿茶酚胺可引起儿茶酚胺性心肌病，伴心律失常。部分病人可发生心肌退行性变、坏死、炎症性改变。病人可因心肌损害发生心力衰竭，或因持久性过高而发生心肌肥厚、心脏扩大、心力衰竭、非心源性肺水肿”（A对）。[题眼解析] 嗜铬细胞瘤：高血压为最主要的症状，其中阵发性高血压为其特征表现，发作时骤升，收缩压往往达到200～300mmHg，舒张压也会明显升高，可达到130～80mmHg，伴剧烈头疼，面色苍白，大汗淋漓，心动过速，其中大量的儿茶酚胺可以引起儿茶酚胺性心脏病，伴心律失常，如期前收缩，阵发性心动过速，甚至心室颤动，可以产生期前收缩性杂音（A对）。大多数原发性高血压见于中老年人，起病隐匿，进展缓慢，而且原发性高血压通常可用口服降压药控制，与本例不符（B错）。原发性醛固酮增多症：高血压是其最早的症状，会有神经肌肉功能障碍，同时也会有肾脏的损害，心脏损害一般常见阵发性室上性心动过速（C错）。肾动脉狭窄是由多种病因引起的一种肾血管疾病，临床上主要表现为肾血管性高血压和缺血性肾病。只要及时解除肾动脉狭窄或阻塞，病变血管重新通畅后，高血压可被治愈，肾功能减退可以逆转。凡是进展迅速或者是突然加重的高血压，均应该怀疑本病，肾血管狭窄的患者体检时在上腹部或者是背部肋脊角可闻及血管杂音，不是期前收缩杂音（D错）。[知识拓展] 嗜铬细胞瘤可产生多种肽类激素，其中一部分可能引起嗜铬细胞瘤中一些不典型的症状，如面部潮红（舒血管肠肽，P物质），便秘（鸦片肽，生长抑素），腹泻（血管活性肠肽、血清素、胃动素），面色苍白，血管收缩（神经肽Y）及低血压或休克（舒血管肠肽、肾上腺髓质素）等。
89.2018N89A女性，32岁。发现持续性高血压3年，血压150～160/90～100mmHg，常因情绪激动、体位改变时诱发血压增高，最高可达210/110mmHg，伴头痛、心悸、出汗。口服多种降压药物疗效不佳。查体：T 36.7℃，P 90次/分，BP 158/95mmHg，甲状腺（-），双肺（-），心界不大，心律不整，可闻期前收缩5～6次/分，心尖部S₁增强，腹部未闻及血管杂音，下肢不肿。对患者确诊最有价值的检查是
A．超声心动图
B．肾动脉B超
C．肾及肾上腺CT
D．腹部X线
[正确答案]C
[正确率]89.84%
[解析]
[考点定位] 嗜铬细胞瘤的实验室检查。（P712）“CT扫描：90%以上的肿瘤可准确定位”（C对）。[题眼解析] 该患者为中青年女性，持续性高血压3年，情绪激动等情况下可诱发高血压，伴头痛、心悸、出汗。口服多种降压药物效果不佳，甲状腺、心肺检查未见异常，最有可能的诊断为嗜铬细胞瘤，嗜铬细胞瘤大多位于肾上腺，肾及肾上腺CT可将90%以上肿瘤准确定位，故作为首选（C对）。超声心动图对嗜铬细胞瘤引起的心脏改变有一定的诊断价值，但无法确诊嗜铬细胞瘤（A错）。肾动脉B超主要用于诊断肾动脉狭窄（B错）。腹部X线对嗜铬细胞瘤的诊断意义不大（D错）。[知识拓展] 嗜铬细胞瘤的实验室检查主要包括：①血、尿儿茶酚胺及其代谢物（VMA、MN、NMN）的测定；②药理试验：阵发性高血压患者可作胰高血糖素激发试验；③影像学检查：B型超声、CT、MRI、放射性核素标记的间碘苄胍（MIBG）、静脉导管术等（影像学检查应在用α受体拮抗药控制高血压后进行）。
90.2018N90A女性，32岁。发现持续性高血压3年，血压150～160/90～100mmHg，常因情绪激动、体位改变时诱发血压增高，最高可达210/110mmHg，伴头痛、心悸、出汗。口服多种降压药物疗效不佳。查体：T 36.7℃，P 90次/分，BP 158/95mmHg，甲状腺（-），双肺（-），心界不大，心律不整，可闻期前收缩5～6次/分，心尖部S₁增强，腹部未闻及血管杂音，下肢不肿。患者因疾病而明显焦虑，烦躁，测血压200/108mmHg，心率108次/分。应首选的治疗药物是
A．β受体拮抗剂
B．α受体拮抗剂
C．醛固酮受体拮抗剂
D．血管紧张素转换酶抑制剂
[正确答案]B
[正确率]65.63%
[解析]
[考点定位] 嗜铬细胞瘤的治疗。（P712）“嗜铬细胞瘤手术切除前采用α受体拮抗药使血压下降，减轻心脏的负担”（B对）。[题眼解析] 该患者为中青年女性，持续性高血压3年，情绪激动等情况下可诱发高血压，伴头痛、心悸、出汗。口服多种降压药物效果不佳，甲状腺、心肺检查未见异常，最有可能的诊断为嗜铬细胞瘤。患者因该疾病而出现焦虑、烦躁，主要是瘤体的存在，持续或间断释放大量儿茶酚胺（肾上腺素及去甲肾上腺素）而引起的，α受体拮抗剂可使血压下降，减轻心脏的负担，故首选的药物治疗为α受体拮抗剂（B对）。单用β受体拮抗剂会阻断β受体介导的舒血管效应而使血压升高（A错）。醛固酮受体拮抗剂可拮抗醛固酮的作用，为原发性醛固酮增多症的首选药物（C错）。血管紧张素转换酶抑制剂主要用于原发性高血压的治疗，其降压作用较温和，起效慢，而本例患者的血压比较高，不适合用此药物（D错）。[知识拓展] 嗜铬细胞瘤切除后，血压多能恢复正常，但在手术后第1周，血压仍可偏高，同时尿、血儿茶酚胺也可偏高。其原因可能为手术后的应激状态，或是患者原来体内储存的儿茶酚胺较多，因此在手术后1个月左右，根据血压状态和血、尿儿茶酚胺，方能更准确地判断治疗效果。小部分患者手术后仍有高血压，可能因合并原发性高血压，或儿茶酚胺长期增多损伤血管所致。由于嗜铬细胞瘤有可能为多发性或复发性，故术后应随访观察。
