71.2018N71A男性，21岁。2小时前进行举重训练，在用力举起杠铃时突发左胸痛，随即出现进行性呼吸困难、出汗、心悸，急送校医院。查体：脉搏微弱，频率120次/分，呼吸浅而快，频率24～30次/分，BP90/60mmHg，神清，烦躁不安，高枕右侧卧，口唇轻绀，颈静脉怒张。下列最能支持患者主要疾病的体征是
A．气管左偏
B．左肺叩浊，呼吸音减弱
C．左肺呼吸音消失
D．双肺叩诊过清音
[正确答案]C
[正确率]72.69%
[解析]
[考点定位] 气胸的临床表现、类型、并发症。（P119）“原发性自发性气胸（PSP）多见于瘦高体型的男性青壮年”。（P120）“起病前有的病人可能有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因…大多数起病急骤，病人突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽，系气体刺激胸膜所致…积气量大或原已有较严重的慢性肺疾病者，呼吸困难明显，病人不能平卧。如果侧卧，则被迫气胸侧向上卧位，以减轻呼吸困难”。（P120）“大量气胸时，气管向健侧移位（A错），患侧胸部隆起，呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失，听诊呼吸音减弱或消失”（C对）。[题眼解析] 大量气胸的体征：气管向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动与触觉语音震颤减弱，叩诊过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失，听诊呼吸音减弱或消失（C对）。患者诊断为左肺气胸，气管应向右侧偏移（A错）。左肺叩诊为过清音或鼓音，并不是浊音，本例血压较低，不能平卧，考虑积气量较多，肺压缩程度较重，故呼吸音应当消失而并非减弱，右肺叩诊应为清音（BD错）。[知识拓展] 左侧少量气胸或纵隔气肿时，有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音，称Hamman征。液气胸时，胸内有振水音。血气胸如失血量过多，可使血压下降，甚至发生失血性休克。
72.2018N72A男性，21岁。2小时前进行举重训练，在用力举起杠铃时突发左胸痛，随即出现进行性呼吸困难、出汗、心悸，急送校医院。查体：脉搏微弱，频率120次/分，呼吸浅而快，频率24～30次/分，BP90/60mmHg，神清，烦躁不安，高枕右侧卧，口唇轻绀，颈静脉怒张。为确诊应首先选用的辅助检查是
A．胸部B超
B．胸部X线片
C．胸部CT
D．肺动脉造影
[正确答案]B
[正确率]89.58%
[解析]
[考点定位] 气胸的影像学检查、诊断及鉴别诊断。（P11）“胸部超声检查：可用于胸腔积液的诊断与穿刺定位，以及紧贴胸膜病变的引导穿刺等”（A错）。（P121）“X线胸片检查 是诊断气胸的重要方法，可显示肺受压程度，肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位等”（B对）。[题眼解析] 本例患者最可能的诊断为气胸，立位后前位X线胸片检查是诊断气胸的重要方法，可显示肺受压程度，肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位等，故本例首选辅助检查为胸部X线片（B对）。胸部B超主要用于诊断胸腔积液，不是气胸的首选检查（A错）。气胸时，CT表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变，但并不是气胸的首选检查（C错）。肺动脉造影主要用于肺血栓栓塞症的诊断（D错）。[知识拓展] 气胸的典型表现为外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。大量气胸时，肺脏向肺门回缩，呈圆球形阴影。大量气胸或张力性气胸常显示纵隔及心脏移向健侧。合并纵隔气肿在纵隔旁和心缘旁可见透光带。
73.2018N73A男性，36岁。间断咳嗽、咳黄脓痰20余年，3天前出现发热，痰中少量带血。幼年时曾患百日咳。患者最可能的诊断是
A．慢性阻塞性肺疾病
B．支气管扩张症
C．肺结核
D．肺脓肿
[正确答案]B
[正确率]86.27%
[解析]
[考点定位] 支气管扩张症的诊断、鉴别诊断。（P39）“（一）诊断 根据反复咳脓痰、咯血病史和既往有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，HRCT显示支气管扩张的异常影像学改变，即可明确诊断为支气管扩张（B对）”。[题眼解析] 支气管扩张症是由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化，使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致支气管变形及持久扩张。典型的症状有慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。患者多有麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。本例患者的临床表现符合支气管扩张症的临床表现，且有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，故最可能的诊断为支气管扩张症（B对）。慢性阻塞性肺疾病多发生于中年以上患者，可有慢性咳嗽、咳痰，但痰中带血少见（A错）。肺结核常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核毒性症状（C错）。肺脓肿常表现为高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，痰中带血少见（D错）。[知识拓展] 支气管扩张症是指各种原因导致的支气管结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。支气管扩张症多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞，其临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓性痰和（或）反复咯血。
74.2018N74A男性，36岁。间断咳嗽、咳黄脓痰20余年，3天前出现发热，痰中少量带血。幼年时曾患百日咳。为明确诊断，最有意义的检查是
A．肺功能
B．胸部X线片
C．胸部HRCT
D．支气管镜
[正确答案]C
[正确率]82.91%
[解析]
[考点定位] 支气管扩张症的实验室检查。（P38）“HRCT可在横断面上清楚地显示扩张的支气管，且兼具无创、易重复、易接受的特点，现已成为支气管扩张的主要诊断方法”。[题眼解析] 支气管扩张症在HRCT上的主要表现为支气管呈柱状及囊状改变，气道壁增厚、黏液阻塞、树芽征及马赛克征。当CT扫描层面与支气管平行时，扩张的支气管呈“双轨征”或“串珠”状改变；当扫面层面与支气管垂直时，扩张的支气管与伴行的肺动脉形成“印戒征”；当多个囊状扩张的支气管彼此相邻时，则表现为“蜂窝”状改变（C对）。肺功能检查可证实由弥漫性支气管扩张或阻塞性肺病导致的气流受限以及指导临床使用支气管舒张剂（A错）。X线检查：囊状支气管扩张的气道表现为显著的囊腔，腔内可存在气液平面。但是这一检查对判断有无支气管扩张缺乏特异性，病变轻时影像学检查可正常（B错）。通过纤支镜可明确扩张、出血和阻塞部位。可进行局部灌洗，取得灌洗液作涂片革兰染色或细菌培养，对协助诊断及治疗均有帮助；通过支气管黏膜活检可有助于纤毛功能障碍的诊断。有助于诊断支气管扩张症，但是相比之下最有意义的检查还是胸部HRCT（D错）。[知识拓展] 支气管扩张时，HRCT表现：主要表现为支气管呈柱状及囊状改变，气道壁增厚、黏液阻塞、树芽征及马赛克征。当CT扫描层面与支气管平行时，扩张的支气管呈“双轨征”或“串珠”状改变；当扫面层面与支气管垂直时，扩张的支气管与伴行的肺动脉形成“印戒征”；当多个囊状扩张的支气管彼此相邻时，则表现为“蜂窝”状改变。
75.2018N75A男性，36岁。间断咳嗽、咳黄脓痰20余年，3天前出现发热，痰中少量带血。幼年时曾患百日咳。根据诊断，目前最佳的治疗措施处理方法是
A．吸氧
B．抗感染
C．止血
D．体位引流
[正确答案]B
[正确率]87.53%
[解析]
[考点定位] 支气管扩张的治疗。（P39）“支气管扩张症病人出现痰量增多及其脓性成分增加等急性感染征象时，需应用抗感染药物”。[题眼解析] 本例患者最可能的诊断为支气管扩张症，三天前出现发热，说明支气管感染加重，当出现痰量及脓性成分增加等急性感染征象时，需应用抗生素。为此，本例患者的最佳治疗措施是抗感染治疗（B对）。吸氧、体位引流为一般治疗措施，不是主要治疗措施（AD错）。患者虽痰中带血，但出血量小，止血不是主要治疗措施（C错）。[知识拓展] 支气管扩张症的治疗目的是减轻症状，改善生活质量，减少急性加重，预防进展，防止肺功能下降。治疗关键是控制感染，促进痰液引流，降低气道微生物负荷和反复感染或急性加重的风险。支气管扩张症的治疗：①治疗基础疾病；②控制感染；③改善气流受限；④清除气道分泌物；⑤免疫调节剂；⑥咯血治疗；⑦外科治疗。
